药剂科血液制品处方点评登记表.docx

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血液制品处方点评登记表医疗机构名称：处方编号:患者姓名：性别：年龄：体重：诊断原患疾病：用药诊断：用药情况血液制品用药信息名称：给药途径：口静脉滴注；口静脉推注；口肌内注射单次剂量：给药频次：起止时间：溶媒：患者特点：口妊娠期妇女；口哺乳期妇女；口儿童；口老年患者；口其他其他药品：用药点评（口内适宜划不适宜划“X”或划“”进行选择）口处方书写口适应证口给药途径口剂量口给药频次口溶媒用药不适宜情况：口适应证不适宜的；口遴选的药品不适宜的；口药品剂型或给药途径不适宜的；口用法、用量不适宜的；口联合用药不适宜的；口重复给药的；口有配伍禁忌或有不良相互作用的；口其他，注明：备注登记日期：处方科室：处方医师：药师签名:一、表单类别：人工表单。二、功能：XXXXXX医院药剂科进行血液制品处方专项点评。三、三、使用部门：XXXXXX医院药剂科。四、使用时机：XXXXXX医院药剂科进行血液制品处方专项点评时。五、五、使用方法：根据确定的方法抽取一定比例的处方，逐张进行点评。六、资料保存期限：永久七、作业流程：一式一联，药剂科留存。