胸外科经胸途径食管肌层切开术技术操作规范.docx

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1、胸外科经胸途径食管肌层切开术技术操作规范【适应证】1.内科治疗效果不好,食管扩张及屈曲明显,或合并有其他病理改变,如膈上憩室、裂孔疝或怀疑癌肿者。2 .曾行扩张治疗,效果不佳或导致胃食管反流并发生食管炎者。3 .症状严重而不愿做食管扩张者。【禁忌证】1.心、肺功能有严重障碍者。4 .营养状态低下,血红蛋白低于6.0g1.者。【操作方法及程序】1.术前准备(1)有营养不良者,术前应予纠正,可经中心静脉插管,胃肠外营养支持,或予以内科治疗,使之能经口进流质食物。(2)有肺部并发症者予以适当治疗。(3)由于食物长期潴留,食管均有不同程度的炎症,术前3d每晚经胃管清洗食管1次,清洗后注入抗生素溶液。麻

2、醉前重复1次,清除隔夜积存的分泌物并将胃管留置。术前用药不应给丸剂或片剂。5 .麻醉与体位(1)全身麻醉,气管内插管。(2)右侧卧位。6 .手术步骤(1)行左胸后外侧切口,经第7肋床或第7肋间进胸。(2)暴露食管。将肺向前上方牵开,切断T肺韧带直至下肺静脉水平。切开纵隔胸膜,暴露食管,以纱带绕过,作为牵引,提起食管下段,切开食管膈肌韧带,将胃食管接合部一小段拉入胸内。除非要做抗反流手术,否则不须切断食管的裂孔附着部。不能将食管胃接合部拉进胸腔时,可在裂孔前方的膈肌上做一短切口,以提供必要的暴露,术毕以丝线间断缝合修补此切口。(3)切开食管肌层。左手握食管,拇指在前,用圆刃刀片于食管前壁做一切口

3、,用钝头直角钳分离外层纵行肌,继续切开环形肌,小心游离。深达黏膜下层,以钝头剪延长肌层切口,近端至下肺静脉水平,远端在食管胃接合部下Icmo关于切口长短,各家主张不一,一般不得少于5cm,也有主张直达主动脉弓水平者。完成肌层切开后注意止血,小心应用电凝。(4)游离肌层。肌层切开完成后,将切开的肌缘向两侧游离,至食管周径一半,使整个切口长度内黏膜膨出。(5)将食管放入纵隔床内并放回至正常腹内位置,除非有裂孔疝,不须常规做裂孔的重建与紧缩。缝合切开的部分纵隔胸膜。(6)关胸。关胸前将鼻胃管送至胃内,膈上置胸管引流,胸壁另做切口引出,胸壁逐层缝合。(7)改良式He1.Ier术。食管肌层切开后黏膜膨出部不予覆盖,将食管邻近的膈肌切开成舌状瓣,将带蒂膈肌瓣向上转移缝于两侧食管切缘上。(8)为了减少食管肌层切开术后发生反流性食管炎的可能性,有人主张加做抗反流手术。【注意事项】1 .操作中确认迷走神经,勿予损伤。2 .避免食管黏膜穿孔。食管扩张部分有食管炎时分离较为困难,分离时要小心。分离完毕要检查黏膜的完整性,可将鼻胃管向上提拉,嘱麻醉师注入空气或术者挤压胃体,看有无气泡或胃液自食管肌层切开处流出。若有气体或胃液逸出应以小圆针细线修补穿孔处。缝合不满意口寸改行食管胃吻合木。3 .胃壁肌层切开不宜过长,否则易造成反流。

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