肾病科腹膜透析技术指南2023版.docx

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1、腹膜透析技术指南2023版腹膜透析（PeritOneaIdiaIySis,PD）是利用人体腹膜的半透膜特性，向腹腔内注入透析液，借助腹膜两侧的毛细血管内血浆及透析液中的溶质梯度和渗透压梯度，通过扩散和渗透原理,达到清除毒素、超滤水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。PD具有如下优点:技术设备要求低，可在床边进行，操作简单，费用相对较低;血流动力学稳定,无需血透的体外循环，透析平稳、有效地进行，对残余肾功能的保护优于血透；乙型、丙型病毒性肝炎等传染病的交叉感染危险性低;不需要抗凝剂，安全性高,有利于手术后患者的治疗。在严重低血压、活动性出血和婴幼儿、老年患者尤为适应。我国从20世纪70年代起开

2、展腹膜透析治疗慢性肾衰蝎。20世纪90年代后，由于新型管路连接系统的应用,使腹膜炎发生率明显降低。随着患者管理的规范化,新型透析液生物相容性的提高，自动化腹膜透析技术的持续革新,腹透患者生存率和技术生存率逐年提高,接受腹膜透析的患者人数不断增多。【腹膜透析基本知识】（-）腹膜透析原理腹膜总面积为2.2m”大于两肾的总滤过面积1.5m2）,壁腹膜约占10%,脏腹膜约占90%,正常腹腔约含IoOmI液体。腹膜结构包括毛细血管内静止液层、内皮细胞间隙、毛细血管基底膜、间质、间皮细胞间隙和腹腔内静止液层，共6层。腹膜具有转运溶质及清除水分的功能。扩散是腹透清除溶质（毒素）的主要机制。血中浓度高的毒素（

3、如尿素氮、肌酹等）由血液通过腹膜进入腹透液，腹透液中溶质（HCO?、葡萄糖）则通过腹膜进入血中，直至腹膜两侧溶质浓度达到平衡。影响溶质扩散的因素主要是有效腹膜表面积、腹膜的通透性、透析液流量、溶质的浓度梯度以及腹透液停留时间等。水分由腹膜毛细血管超滤进入腹腔，也可经淋巴管回吸收，因此，腹膜对水的转运主要取决于渗透压、静水压和淋巴回流，但以渗透压超滤为主。前萄糖是一种有效的渗透剂，葡萄糖透析液的渗透压高于血液，故水从血液移向腹透液中，达到超滤水的目的。腹透液中糖的浓度越高，超滤效果越好。净超滤在透析开始达到最大，随着透析过程中葡萄糖逐渐被吸收，腹透液前萄糖浓度逐渐下降,脱水作用逐渐减少。目前对P

4、D时液体交换的最佳解释是由RiPPe等提出的计算机模拟的“三孔模型”。该模型认为毛细血管是腹膜转运的主要屏障，包括3种孔隙：大孔半径大于15OA（IA=1.O-）转运大分子溶质，小孔（半径为40-501）转运尿素、肌酹和葡萄糖等小分子溶质，而腹膜对水的转运则主要通过腹膜毛细血管上的超小孔（半径小于5A,又称“钠筛”）实现。研究发现，腹膜上存在特异性的水通道（aquaporin-1,AQP-I）,主要表达在内皮细胞，这种跨细胞蛋白可能就是超小孔。已有实验表明，大约50%的水滤过是通过水通道介导完成的。（二）腹膜透析液1.葡萄糖透析液葡萄糖是目前临床最常用的渗透剂，浓度分为1.5%、2.5%、4.

5、25%种，渗透压在346485mOsm1.,pH为5.2。腹透液中不含钾离子，钠、氯离子与血清正常值相似，根据钙离子浓度分为高钙（普通钙）腹透液和低钙（生理钙）腹透液,高钙腹透液的钙离子浓度为1.5-1.75mmo1.1.,低钙腹透液的钙离子浓度为1.25mmo1.1.0研究证实，生理钙腹透液有助于降低心血管钙化的发生。高渗透压、低PH的葡萄糖透析液可导致腹膜固有细胞损伤,葡萄糖降解产物和糖基化终末产物（advancedg1.ycationendproducts,AGEs）的增加，也可引起腹膜纤维化。因此，葡萄糖透析液并不是理想的腹透液。2.新型透析液（1） 艾考糊精透析液：以7.5%艾考糊精

6、（icodextrin,一种葡聚糖）渗透压为284mOsm1.,超滤作用靠胶体渗透压获得，通常用于失超滤患者与糖尿病患者。（2） 氨基酸透析液：以氨基酸替代葡萄糖作为渗透剂。目前常用1.1%的氨基酸腹膜透析液。PH为6.6,渗透压365mOsm1.0主要应用于营养不良的腹透患者。（3）碳酸氢盐透析液：以碳酸氢盐代替乳酸盐作为缓冲剂。PH为7.4,生物相容性良好。适用于使用酸性腹透液时有灌注痛和不适的患者。有条件者也可作为常规腹膜透析液使用。碳酸氢盐不稳定,混合后的腹透液应于24小时内使用。（）腹膜透析的连接系统腹透的连接系统是连通无菌（腹腔内部分）和有菌（腹腔外部分）环境的装置。此系统设计的合

7、理性直接影响感染率的高低。腹透导管由硅胶或聚氨基甲酸乙酯等质地较软的材料制成，目前临床上使用的标准腹透管是TenCkhOff导管及其更新产品，在导管上有12个涤纶袖套（CUff）便于成纤维细胞长入以利导管固定，导管腹内段末端有许多Imm的侧孔以利于液体引流。现已证实双CUfT导管比单CUff导管腹膜炎发生率低、出口并发症少，且使用寿命长。连接系统的另一个重要部分是体外的可拆卸系统（disconnectSyStem）,它是交换透析液时的连接导管，提供透析液进出的通道。它的设计亦经历了长期的发展，从封闭性0”型管（O-Set）、“Y”型管（Yret）到目前广泛使用的双袋系统（twinbag），腹膜

8、炎的发生率也随之明显下降。（四） 腹透管置管术及其护理有三种基本的腹透管插管方式。1 .穿刺法可床旁进行，优点是切口小、快速，缺点是盲插损伤内脏或血管的风险较大。目前，借助超声或X线透视引导下的Seidinger技术穿刺法置管,安全性和成功率已得到很大提高。2 .腹腔镜置管其优势在于可在直视下将导管末端置入正确的位置,并可采用网膜固定术减少腹透管与冗余网膜的接触，降低网膜包裹风险，同时可以修补疝气、松解粘连等。不过，腹腔镜手术对技术和设备要求较高,往往需由外科医师实施或协助,费用较大，故目前一般适用于预计植管有困难的患者,如肥胖、有复杂腹部手术史、腹腔广泛粘连等，或进行导管功能障碍（如导管移位

9、、大网膜包裹等）的矫正手术。3 .开放手术法最为常用。手术切口部位一般选择左（或右）旁正中切口、耻骨联合上方913cm。患者仰卧，常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻,切开皮肤，逐层分离至腹膜,在腹膜上做一小切口，借导丝植入导管,导管前端应位于膀胱直肠陷窝（女性为子宫直肠陷窝），观察液体进出通畅后荷包结扎，腹外段经皮下隧道引出皮肤，方向朝下，以防止汗液等进入导管,逐层关腹。操作时尚需注意:术前排空膀胱和通便可减少腹胀及损伤膀胱、直肠;术中务必动作轻柔，止血彻底；腹膜切口要小，荷包缝合必须结扎牢固，这是避免术后腹透液渗漏的关键;主张术前静脉注射第一代头抱菌素Ig预防感染。手术后切口愈合过程中应注意导管

10、出口处的无菌处理，该处应保持干燥，除非发生出口处感染或出血，敷料的更换仅需每周12次，如果无须紧急透析，尽可能在术后2周开始透析。（五） 腹膜透析的适应证与禁忌证1 .适应证（1）慢性肾衰竭:腹膜透析适用于几乎所有病因所致慢性肾衰蝎的治疗。下列情况可优先考虑腹膜透析:婴幼儿和儿童，可避免反复血管穿刺带来的疼痛和恐惧心理;有心血管疾病史，如心绞痛、心肌梗死、心肌病、严重心律失常、脑血管意外、反复低血压和顽固性高血压等;血管条件不佳，预计难以建立血管通路或多次动静脉造痿失败;凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向，尤其如颅内出血、胃肠道出血、颅内血管瘤等;尚存较好的残余肾功能;需要居家治疗,或需要白天工

11、作、上学者以及交通不便的农村偏远地区患者。急性肾损伤:腹膜透析是治疗急性肾损伤的重要方法，尤其适用于血流动力学不稳定、凝血功能障碍、手术后早期等情况J中毒性疾病:对于急性药物和毒物中毒，尤其是有血液透析、血液灌流等禁忌证或无条件进行上述治疗的患者，可考虑腹膜透析治疗。(4)其他:充血性心力衰竭,急性胰腺炎,肝性脑病、高胆红素血症等肝病的辅助治疗等。2 .禁忌证绝对禁忌证:腹膜广泛粘连或纤维化;腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺损。相对禁忌证:腹腔内有新植入物者,或存在腹腔内脏损伤，或腹部大手术早期，或结肠造痿患者;腹膜漏:腹腔内液体漏到皮下组织、阴道或直肠，增加感染危险，膈肌漏则可引起呼吸困难;腹

12、腔内恶性肿瘤,尤其伴腹膜转移患者;有进展性肺部疾病或复发性气胸伴肺功能不全者;合并炎症性或缺血性肠病者，或反复发作的憩室炎患者，因肠道微生物穿过黏膜引发腹腔感染的危险性增加;腹壁或皮肤有感染灶者，可能导致透析管出口处、隧道或腹腔感染;腹腔存在机械缺陷者，如外科无法修补的腹部疝、腹裂等;晚期妊娠、腹内巨大肿瘤;不合作或精神病患者。【腹膜透析的不同方法与选择】腹膜透析方式有持续非卧床腹膜透析(COminUoUSambu1.atoryperitonea1.dia1.ysis,CAPD)和自动化腹膜透析(automatedperitonea1.dia1.ysis,APD)两种。CAPD为手动操作，最大

13、优点为透析过程持续不断地进行，对中分子量物质清除较充分。CAPD透析剂量应个体化，可从小剂量开始,根据患者透析充分性情况逐步递增。以81.d为例海次留腹21.,白天留置45小时，共3次，夜间812小时一次，每周7天。CAPD可以通过调节透析液渗透压浓度，满足超滤的需要,但尽可能少用高渗葡萄糖腹透液，以保护腹膜功能。APD是一种借助于腹膜透析机自动控制透析液进出腹腔的透析方式,可监控透析液灌入和引流量、已完成的透析液交换次数和正在进行的交换次数、单次和累积超滤量、透析液温度以及透析液灌入、留置、引流时间和总治疗时间等。APD适合于:常规CAPD无法获得充分的超滤量和溶质清除率的患者;腹膜通透性较

14、高者;因腹腔压力增加导致的合并症,如疝、渗漏;日常工作人士、社交活动频繁者、学生、需要帮助者如老人和儿童、不能耐受频繁换液者等。APD主要有以下几种形式：持续循环腹膜透析(ContinUOUSeyc1.oassistedperitonea1.dia1.ysis,CCPD):透析方式与CAPD相似，透析液交换在夜间由机器完成，白天腹腔保留适当腹透液。CCPD的清除效果与CAPD相似。夜间间歇腹膜透析(nocturna1.intermittentPeritonea1.CIiaIySiS,NIPD):每晚透析812小时，每次灌注量121.海次2小时左右，白天干腹。NIPD透析时间较短，对中、大分子物

15、质清除较差，适用于白天工作、腹膜高转运且有一定残肾功能患者。潮式腹膜透析(tida1.peritonea1.dia1.ysis,TPD):第一次灌入量加至患者能耐受的最大量(一般为31.)后，放出时只放半量，其余1.51.继续留在腹腔内，以后每次灌入1-51.,放出1.51.,每次交换周期不超过20分钟，每次停留46分钟，总需用腹透液可达26301.o虽然TPD理论上可提高超滤率，但研究显示TPD的超滤率仅比NIPD高20%,却消耗了大量的腹透液，效价比不高，目前临床应用较少，主要用于排出液体时有空腹痛的患者。常用腹膜透析方法见图17-4-1-1。【腹膜转运特性和腹膜平衡试验】腹膜转运特性是决

16、定腹膜透析溶质转运和水分清除的重要因素之一，腹膜特性存在明显的个体差异，并可能随着腹透的进行而发生变化。1 .腹膜平衡试验(Peritonea1.equi1.ibriumtest,PET)PET是测定腹膜特性的常用方法。参照KDIGO指南，透析开始后24周应行PET,作为患者的基础值，据此确定长期透析的治疗方案。如情况稳定，可每6个月复查1次PET,并及时调整方案，以取得良好透析效果。通过检测0小时、2小时、4小时透析液肌酎及葡萄糖含量,计算腹透液与血清肌酹比值(DPer)以及透析4小时后与透析前腹透液中葡萄糖浓度之比(DDc),以此判断腹膜转运特性。因透析液中葡萄糖可干扰肌酹的检测结果，故应对肌酹测定值应作校正，肌爵校正系数由各实验室自行测得。高转运者腹膜对肌解的清除能力强，但因腹膜吸收葡萄糖快,导致超