肾病科慢性肾小球肾炎“一病一品”.docx

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1、慢性肾小球肾炎“一病一品”一、慢性肾小球肾炎患者“一病一品”护理框架7慢性肾小球肾炎护理框架（可编辑二、慢性肾小球肾炎患者“一病一品”护理方案肾小球疾病即肾小球毛细血管形态和（或）功能性的损伤,它不是单一的疾病，而是由多种病因和多种发病机制引起，病理类型各异、临床表现又常有重叠的一组疾病，可将其分为原发性肾小球疾病和继发性肾小球疾病。原发性肾小球疾病可分为急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、隐匿性肾小球疾病及肾病综合征5个类型。这里我们重点介绍的是慢性肾小球肾炎患者的护理方案。慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为临床表现的肾小球疾病。临床特点为病程长，

2、病情迁延，病变缓慢持续进展，最终将发展成慢性肾衰竭。（一）慢性肾小球肾炎患者入院时【热心接】患者入院后，责任护士应妥善安置患者，以热情缓慢的语调为患者介绍工作人员、病房环境、设施使用、规章制度及告知提醒，完成入院评估，安排患者入院第一餐，让其感受到家的温暖。严格执行责任制护理模式，为患者提供优质护理，了解患者需求，保证患者住院期间的舒适与安全。（1）入院介绍1）人员介绍：主治医生、主管医生、护士长、责任护士、同病室病友等。2）病房环境：病室、厕所、护士工作站、医生办公室、污物间、消防安全通道、开水间等。3）设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间等。4）规章制度：探视制度、

3、陪住制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度等。5）告知提醒：患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，不在病室打电话，保持安静、妥善保管个人财物等。（2）基础评估1）入院护理评估表。2）AD1.评估表O3）跌倒/坠床评估表。4）压疮评估表。专科评估1）营养的评估：肾脏疾病患者的营养评估方法包括饮食调查、营养评估工具和实验室检查。饮食调查包括：饮食习惯与嗜好、饮食量和种类、液体摄入量及是否伴有胃部不适；营养评估工具包括体重、体质指数、NRS-2002评估表等；实验室检查包括近期血尿常规、尿蛋白定量、肌酊、尿素氮、血白蛋白、血中离子的浓度等能够反映营养状况的指标。2）水肿的评估：责任护士需

4、评估水肿的发生时间、部位、对称性、类型及水肿的程度。水肿首先发生在组织疏松的部位，如眼睑或颜面部、足踝部，晨起明显，严重时可以累及到下肢及全身。肾性水肿性质软而易移动，临床呈凹陷性（用手指按压局部皮肤可出现凹陷）。检查方法为：用手指在局部按压5秒后移去，如在移去手指5秒后仍不能恢复原状，即为凹陷性水肿。临床上根据水肿程度可分为轻、中、重三度。轻度：水肿仅发生于眼I1.佥、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。有时早期水肿仅有体重迅速增加而无水肿征象出现。中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显或较深的组织凹陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，身体下垂

5、部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。3）血尿的评估：血尿分为肉眼血尿和镜下血尿，前者是指尿液呈红色或洗肉水样色；镜下血尿是指尿色正常，新鲜尿离心后尿沉渣每高倍镜视野红细胞大于3个。责任护士应协助医生评估患者尿液的颜色、性状、尿中有无血块、血尿的的诱因、血尿与排尿的关系、伴随症状、伴随体征、生命体征、了解既往疾病史、用药情况、异常化验指标和检查结果。4）蛋白尿的评估：评估患者尿量、尿色、性状、有无泡沫及尿路刺激征，了解患者目前病情、治疗及用药情况、营养状态，皮肤情况、有无水肿，关注患者各种检查和检验结果，如尿常规、24小时尿蛋白定量、血清白蛋白、肾功能、凝血功能、

6、肾脏B超、肾血管彩超、肾活检等。5）高血压的评估：评估患者一般状况、生命体征、血压及变化特点、自我管理行为，了解患者目前病情、治疗及用药情况。（二）慢性肾小球肾炎患者住院中【耐心讲】针对患者年龄、文化程度、理解能力及需求，利用多种宣教方式，为患者讲解疾病知识及护理知识，根据患者提出的问题给予正确解答。（1）病因及发病机制：慢性肾小球肾炎病理类型多样，绝大多数由不同病因、不同病理类型的原发性肾小球疾病发展而来，仅少数由急性链球菌感染后肾小球肾炎所致。其发病机制主要与原发病的免疫炎症损伤有关。此外，高血压、大量蛋白尿、高血脂等非免疫因素亦参与其慢性化进程。（2）临床表现：慢性肾小球肾炎可发生于任何

7、年龄，但以青中年男性为主。本病的症状轻重不一，起病方式和临床表现多样。多数起病隐匿、缓慢，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为基本症状，早期可有体倦乏力、腰膝酸痛、食欲减退等，水肿时有时无，且多为眼险和（或）下肢的轻中度水肿，晚期持续存在。此外，部分患者以高血压为突出表现，甚至出现高血压脑病、高血压性心脏病、眼底出血及视神经乳头水肿等。此病病情时轻时重，病情迁延反复，肾功能渐进性减退，最终发展至终末期肾衰竭。1）隐匿起病：有的患者可无明显临床症状。偶有轻度水肿，血压可正常或轻度升高。多通过体检发现此病。2）急性起病：部分患者因劳累、感染、妊娠、血压增高、水与电解质紊乱使病情呈急性发作，或应用肾毒性药

8、物后病情急骤恶化，经及时去除诱因和适当治疗后病情可有一定程度的缓解。3）慢性起病：患者可有乏力、疲倦、腰痛、食欲缺乏、眼险和（或）下肢水肿，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，早期为轻度蛋白尿和镜下血尿，部分患者可表现为大量蛋白尿或肉眼血尿。也有患者以高血压为突出表现，伴有肾功能正常或不同程度受损（内生肌酊清除率下降或轻度氮质血症）。辅助检查：慢性肾小球肾炎常用的辅助检查包括尿液检查、血液检查、B超检查、肾活体组织检查。1）尿液检查：常见检查包括尿常规、尿沉渣、尿相位差镜检、尿白细胞分类、尿蛋白电泳、B2微球蛋白、肾早损、24h尿蛋白定量、24h肌酊清除率等。尿蛋白检测包括尿总蛋白检测、尿白蛋白检测和

9、其他尿蛋白检测。前者包括两种方法,一是检测24h尿总蛋白排泄率，150mg24h诊断为蛋白尿，1.5g24h为少量蛋白尿，1.53.5g24h为中等量蛋白尿，3.5g24h为大量蛋白尿；二是测定随机尿的总蛋白/肌酊比值（表1.-20）o尿白蛋白检测方法包括24h尿白蛋白总量和随机尿白蛋白/肌酥比值（表1）。尿标本的种类繁多，留取标本时要告知患者正确留取尿标本的方法及注意事项：尿常规、尿沉渣、蛋白电泳、肾早损等检查留取方法：留取晨起后第1次尿液的中段尿放入清洁容器内，放在标本车上及时送检,尿液被污染、放置时间过长、留尿前饮水太多都会影响检查结果。24h尿蛋白定量、24h肌醉清除率、24h尿离子等

10、检查留取方法：将当日早上第1次尿弃去，从第2次开始保留至次日早上起来的第1次尿，全部留在一个容器内，混匀，测量总尿量并留出一部分放在标本杯内，再将总尿量告诉护士，由护士记录在化验单上。尿相位差镜检及尿白细胞分类：每天早7：30留尿于尿杯中，即刻送检,一定要保证尿液的新鲜。表1随机尿检测蛋白尿及白蛋白尿的定义随机尿正常微量白蛋白尿白蛋白尿或临床蛋白尿尿蛋白/肌酊比值200mgg尿白蛋白/肌酊比值30mgg2）血液检查：常见检查包括血常规、红细胞沉降率、凝血功能、免疫球蛋白、补体、ANCA、GBM、肾功能、肝功能、电解质、血白蛋白等检查。告知患者抽血检查的注意事项：饮食：大多数检验项目都要求在清晨

11、空腹采血，咖啡、浓茶、高糖及可乐类饮料应禁食。肝功能、血脂、凝血等项目要求禁食1216h,且前Id的晚餐应当避免饮酒、禁食高脂肪、高蛋白饮食。饮食对血脂检验影响很大,至少应当在抽血的前3d内保持正常饮食。在做内生肌肝清除率测定之前，患者应禁食肉类3d,不饮咖啡和茶，停用利尿药，试验前避免剧烈运动，补充足量的水。睡眠与运动：抽血前一晚应睡眠充足，剧烈运动可以使许多血液成份发生改变，甚至持续24h以上，因此剧烈运动之后不应立即抽血；快步行走之后，至少应休息1015min然后再抽血。应在平静状态下抽血，避免情绪激动。饮水：抽血前可适当喝一小杯水，抽血时应放松心情；有晕血史者要提前告知抽血护士,可带些

12、糖果、巧克力等，抽完血后立即含服可缓解症状。药物：许多药物（如维生素C、雌激素、降血脂药等）对检验结果尤其是血、尿、便的生化检验结果产生影响，抗生素应用将对微生物培养检验结果产生直接的影响。责任护士应了解待检者近期及当前相关药物应用情况并给予适当指导，在对检验结果可能产生明显的影响时，应当在检验申请单上注明，或以电话或其他方式告知相关检验人员。如降血脂药、避孕药、嘎嗪类利尿药、P受体阻滞药、免疫抑制药、某些降压药、降糖药、胰岛素及其他激素制剂等可影响血脂检验结果，应根据药物特性，在做血脂检验前停药数天至数周。如不能停药，应记录用药情况，恰当评估药物对检验结果的影响。注意生理差异：临床医师申请检

13、验项目及评估检验报告时，应考虑性别、年龄、昼夜节律、季节变动、生理周期（如妊娠、月经）等因素对检验结果的影响，并给予必要指导。检查后配合及注意事项：一松、二压、三敷。“一松”：抽完血后，嘱患者松开拳头；“二压”：用无菌棉签在针孔处按压510min,中老年人或者有出血倾向者应延长按压时间，切勿揉搓穿刺部位；“三敷”：如果局部出现淤血，24h后用温热毛巾湿敷，以加快局部血液循环、促进淤血消散。一般皮下淤血会被身体慢慢吸收，时间需要大约2周。3）B超检查：此项检查可了解泌尿系统器官的形态、位置、功能以及有无占位性病变，从而协助诊断。慢性肾小球肾炎患者早期肾大小正常，晚期可出现双肾对称性缩小、皮质变薄

14、。检查前准备及注意事项：检查前Id需进素食，不喝奶，检查当日清晨禁食、禁水，排空大小便（便秘患者于检查前2d遵医嘱服用缓泻剂）；检查当天尽量少说话，检查当日清晨不能吸烟及嚼食口香糖。4）肾脏活体组织检查：可确定肾小球肾炎的病理类型，协助疾病的诊断，对于指导治疗及判断预后有重要意义。检查前后注意事项见“专科护理品牌：肾穿刺的护理”。（4）治疗方式：应根据肾脏活体组织检查的病理类型进行有针对性的治疗，同时加强预防和延缓慢性肾衰竭进展的综合防治措施，减少各种并发症的发生。1）饮食治疗原则：慢性肾小球肾炎患者应给予低盐、低脂、优质低蛋白饮食，同时控制饮食中磷的摄入，达到减轻肾小球高压、高灌注与高滤过状

15、态，延缓肾小球硬化的作用。水肿严重者应限制水分的摄入。低盐、低脂饮食：见“高血压二优质低蛋白饮食：根据肾功能的状况给予低蛋白饮食（每天0.61.0gkg）和必需氨基酸治疗，保证进食优质蛋白质（如：瘦肉、鱼、蛋、奶、大豆制品等），限制蛋白入量后同样可以达到低磷饮食的作用。在进食低蛋白饮食时，应适当增加糖类的摄入以满足机体生理代谢所需要的热量，防止负氮平衡。在低蛋白饮食2周后可使用必需氨基酸或Q-酮酸（每天O1.O2gkg）.极低蛋白饮食者。3gkg）,应适当增加a.酮酸或必需氨基酸的摄入（812gd）,以防止负氮平衡。肾功能不全时，应根据内生肌醉清除率调整蛋白摄入量。低钾饮食：当出现肾功能不全时，肾排钾功能减弱，会引起体内血钾增高，引起心律不齐，甚至心跳骤停，危及生命，故应配合饮食治疗，避免进食含钾量较高的食物，为其讲解烹饪过程中的降钾技巧。低磷饮食：肾功能恶化时，体内磷酸盐无法随尿液排出而滞留在体内，使血磷含量增高；而血钙浓度下降，促使甲状旁腺激素分泌增加，骨钙游离到血中，产生骨骼病变，骨痛皮肤瘙痒、心血管钙化等问题。告知患者避免进食含磷高的食物。2)控制血压：控制血压尤其是肾内毛细血管高血压是延缓慢性肾衰竭进展的重要措施，可以防止肾功能减退或使已经受损的肾功能有所改善，防止发生心血管疾病的合并症，并改善远期预后。降压治疗的原则(表2)0非药物治疗