等级医院评审综合管理组专家现场评审细节（包括检查职能后勤科室检查内容检查方法）.docx

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1、综合一组检查时间：2017年4月24日8点30分至11点45分检查科室：门急诊检查方法及内容注意要点门急诊、换药室、各门诊诊室：查看患者隐私保护？大厅叫号系统、等候时间访谈门办主任：多少专家门诊？多少普通门诊？访谈护士长：分诊护士多少人？预检分诊护士是否开展培训？如何对预检分诊护士进行质量考核？便民轮椅如何借？一人一诊间，诊疗时不能锁门有慢性病门诊，但无慢病号门诊分诊护士分诊能力的培训与教育。门诊部预约诊疗2.2.2.1访谈门办工作人员,门办有多少？预约挂号到了门诊在哪儿拿号？访谈主任：开展急诊医疗模式？预约门诊率多少？一年门诊量？门诊病房预约诊疗比例？有无院领导坐专家门门诊预约率为门诊量的3

2、0%,预约比例不高，诊？从预约挂号中能否体现？查看：三年的预约诊疗数据，每年挂号人次、出诊专家量、实际出诊数、咨询人次、预约总数等统计。体现院领导坐专家门诊多学科门诊2.2.4.1访谈主任：1、多学科门诊及多学科诊疗有区别吗？开展了哪些专业多学科门诊？（是以病种开，不是以专业开）结肠癌、肺癌。2、如何开展多学科诊疗？（MDT）网上有多学科门诊预约吗？3、门诊专家坐诊请假替代制度，审批流程？特殊情况专家不能坐诊应如何处理？科主任不能坐诊谁审批开展多学科门诊开展多学科诊疗要有替代制度、要有审批手续门诊投诉处理访谈：投诉解决的时限是否有规定？门诊停电10分钟内会停电的应急处理2.7.1.1发生什么事

3、吗？查看1、停电处理记录。2、门诊投诉登记追踪门办的投诉处下与投诉办是否一致？门诊有效投诉即使立即解决,也需要报。投诉时限？投诉一回复一追踪一回访综合一组检查时间：2017年4月24日8点30分至11点45分检查科室检查方法及内容医疗服务科（外协部、健康管理科）访谈主任：预约转诊协议多久鉴？查阅：1、预约转诊协议；2、对口支援资料：3、双向转诊制度、登记（包括转上、转下、转到哪里），3、开展多种形式健康教育及社会公益活动的资料（1.351）看：有无健康教育指导门诊1、托管、医联体的协议不能做为双向转诊协议。2、科室要有双向转诊登记、职能部门要有全院转诊的汇总登记，并且要一致。（特别是下转的去向

4、），职能部门定期要对双向转诊做分析评价。综合一组检查时间：2017年4月24日8点30分至11点45分检查科室检查方法及内容注意要点医保科访谈主任：1、第三方满意度调查中是否体现对医保的调查，反馈问题有哪些，如何改进？先诊疗后付费如何做的？2、患者合法权益包括哪些？3、医保办是如何对患者知情同意进行督查监管的？4、医保范围内用药有哪些？哪些科医保外用药较多？有分析吗？对医保外用药多的原因要分析对患者知情同意的落实要有督查监管综合一组检查时间：2017年4月24日14点30分检查科室：检查方法及内容注意要点投诉办公室（2.7.1.1）查看：1、谈判室有没有应急通道；录音、录像设备访谈：1、所有投

5、诉均在本部门忙总I吗？应急通道投诉要统一汇总。要有每年的医疗纠纷的台帐，并要进行根因分2、医疗纠纷属于投诉吗？。查阅：1、满意度调查的分析及第三方满意度调查的结果3、各种随访定期汇总分析资料。析？要有医疗纠纷处置总结。第三方满意度调查中的内容要与省卫计委第三方调查表中的内容基本一致。针对满意度调查中的问题要下发医疗服务质量改进反馈通知书，（包含问题、整改措施及批注（U1.:追踪了门诊办的投诉记录建议、改进效果评价）满意度调查不仅要有总结、更重要的的分析、问题的反馈、整改、追踪记录。综合一组检查时间：2017年4月24日14点30分至17点30分检查科室：放射科检查方法及内容注意要点普放S看正在

6、做检查的病人防护及工作人员防护访谈工作人员：做过哪些方面培训？新员工岗前培训哪些内容？个人剂量监测量不能超过多少？有放射假吗？放射防护一定要落实（病人和工作人员）放射防护知识查阅：工作人员资质、体检报告、剂量监测报告、培训证，医院对放射人员的健康保护（休假、体检、3个月一次个人剂量监测、2年一次院外培训）核磁共振访谈护士:1不良事件分级？科室本月报了多少不良事件？2、科室开会吗？何时开？开何会？你从哪些渠道了解医院的讯息3、病人在此处检查时是否出现过意外？科室是否备有急救车？是否会使用急救设备？访谈主任医院书记：多长时间开院周会，周几开？了解不良事件是否在质量分析会上讨论了解周会及医院重要会议

7、传达的及时性病人发生坠床如何处理综合一组检查时间：2017年4月24日14点30分至17点30分检查科室检查方法及内容注意要点介入查看，工作人员是否佩戴剂量监测牌。访谈：主任：高值耗材如何管理（心导管）；如何使用除颤仪？查阅，1、人员资质2、查看手术医师定期能力评价及授权3、放疗病人知情同意书应急演练，4、灾害脆弱性分析不科学，RISK值过高，综合一组检查时间：2017年4月24日14点30分至17点30分检查科室：检查方法及内容注意要点访谈医生：中医门诊开设专业有哪些？挂号时有没有中医科中医亚专业？科室医疗质控指标（病床使用率、甲级病案率、住院抗菌药物使用率）如何知晓甲级病案率达90%?S阅

8、：人员资质、科室的医疗质量管理追踪与门诊查看的是否相符辩证施护中医特色的优质护理综合二组时间：2017年4月24日检查科室：检查方法及内容注意要点营养科：访谈：1、参与医院内的会诊有多少？覆盖多少个科室？会诊单进不进病例？2、营养病例为什么不进大病历？3、人员配备和资质；4、新生儿的配置有没有；肠内营养的品种有多少？5、如何获得信息？参加MDT吗？6、餐具的消毒时间；适应症如何体现；7、宣传和培训的时间？营养病例要入大病历要参加多学科诊疗现场评审带教记录表时间：2017年4月25日8时30分至11点45分检查科室检查方法注意要点查看病案档案室、复印室、编码组、质控组。病案科访谈主任：人员梯队建

9、设？有无专职质控医生？病案甲级率多少？系统能对病案甲级率进行监测吗？出院病案回归率？访谈一名专职质控医生：有编码证吗？每天看多少份病历？是如何抽取的？1、系统不能监测，专职质控4人，如何保证对甲级病案率进行监测的。2、出院病案回归率不达标M喊1、病案评分标准、病案示踪系统、借阅管理规定、借阅统计表、职能部门督导检查记录、对病历存在的问题是否下发整改报告1、病案质控员培训不到位。2、病案质控员的工作效果有谁监管2、抽查病历2份3、病案科质量控制架构、质量控制员巡查制度、质控医生考核办法、质控医生培训考核细则检查科室检查方法注意要点院办应急办访谈：主任医院的功能、任务、定位？通过OA发的公告、通知

10、、邮件如何体现是否直阅？查阅资料：1、 应急体系、灾害脆弱分析、应急预案2、 应急演练资料2份（医院感染暴发、大型车祸伤演练）3、 办公会记录，是否体现院长发言4、 查阅OA,能否体现查阅痕迹。1.重大交通事故演练要重视根据伤情判定进行分区检查科室检查方法注意要点教学办访谈继教工作人员：1、如何保证员工参加继教培训？（不晋升、年龄大的不参加培训如何管理？）2、有无专业不申报断教项目呢？3、医院有三基三严培训吗？是否属继教？4、有上级部门督直继教落实情况吗？5、本条款C标是如何要求的（154.1）1、继教项目中体现不出技术操作培训，外科继教项目少2、不知晓检查科室检查方法存在I可题住培办访谈工作

11、人员：职业暴露？访谈主任：有被取消的基地吗？住培T专培T终身培训查阅：县级医院骨干医师培训资料查阅：科研项目审批、经费成果转化应用的激励政策时间：2017年4月25日14时30分至17点30分检查科室：西区放疗科检查方法注意要点办公室访谈主任：西区医务科几人？常来质控吗？查什么？有坠床发生吗？如何处理？查阅：排班表、人员资质、个人剂量监测、体检报告、场所、性能监测报告、质量控制记录、放疗计划放疗计划制定及患者知情同意；知情同意理解调查表；模质控、知情同意、放射源卡源处理流程拟定位、复彳范乔正记录；放疗病例讨论记录；后装机房（准备间T操作间T机房）查看：无菌物品、消防灭火器查阅：放射源卡源处理流

12、程。访谈护士：使用后的物品在哪里灭菌？如何转运？访谈主任；是否做过演练？做过哪些演练？2016年灾害脆弱性分析前三位事件是什么？检查科室检查方法注意要点质控办访谈主任：临床路径、单病种如何质控？不良事件管理？查看：不良事件报告系统1、目标责任书要有无针对性；2、质控指标要体现各部门的特占./、9查阅：医院质量与安全管理委员会组织架构、各委员会会议记录3、临床路径病种数入组率、完成率，变异分析要明晰，符合路径住院病人一定要进入路径；不要把委员会主任委员都写院长检查科室检查方法注意要点医务科查阅:医疗纠纷处理记录医院质量与安全管理培训资料（全年计划、培训记录、考核、评价）指导培训下级医院卫生技术人

13、员提高诊疗水平的印证资料1、医疗纠纷的调解资料要完善、对全年的医疗纠纷要总结分析2、要有典型案例教育；3、要有医疗安全的总结和分析检查科室：总务科检查方法及内容注意要点医疗垃圾暂存间访谈：1、工作人员的职责；2、胎盘属于哪一类医疗垃圾，哪些不允许流出医院；3、劳保的管理；4、洗手的现场演示，洗手的指征；什么时候用快消？5、什么时候接受的培训及记录；6、手扎破了如何处理，培训演练没有；7、医疗垃圾袋转运过程中破了怎么办；演练过没有；8、带着手套拿资料对吗？查看：医疗垃圾的分类处理应知应会的知晓，处理的流程要清楚，手卫生（二前三后）人人知晓工人对医疗废物泄漏处理要知晓。综合二组时间：2017年4月

14、24日污水处理站查看：1、灭火器2、盐酸贮存间的情况；查阅：1、采购单没有院领导签字；2、危化品的管理制度3、污水处理后排放的检测报告访谈工作人员：危化品的概念及分类；灭火器未巡检危化品管理流程监捽室查看：1、人员情况，监控的点位；2、重点关注的部门和位置；查阅：1、主管领导到岗巡查记录；2、监控的调取和拷贝制度或相关规定；3、走失人员的分析和处理结果；4、监控的合同和维保条款；5、消防报警记录、处理和分析总结；6、有无发生火警，火情？如何处理？7、各种应保卫科定期要对走失人员进行的分析和处理急演练和培训；访谈保卫科陪同人员：1、无烟医院的标准及省市颁发的文件；2、危化品的管理制度，医院有多少危化品，主要分布在那些科室；3、危化