普外科阑尾疾病诊疗规范2023版.docx

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1、普外科阑尾疾病诊疗规范一、急性阑尾炎二、几种特殊的急性阑尾炎三、慢性阑尾炎四、阑尾黏液囊腺瘤五、阑尾类癌六、阑尾腺癌一、急性阑尾炎【病因】阑尾为一细长而管腔狭小的盲管，阑尾腔的机械性梗阻是诱发阑尾急性炎症的主要病因。阑尾腔阻塞后，黏液分泌增多、腔内压力升高致血运发生隙碍，阑尾壁充血、水肿，甚至坏死、穿孔。此外，胃肠道疾病（急性胃肠炎、炎性肠病、血吸虫病等）直接要延至阑尾，或引起阑尾管壁肌肉痉挛，使其血运障碍引起炎症。同时，在机体或局部抵抗力降低时，阑尾也可因细菌入侵而引起炎症。【病理】1 .急性单纯性阑尾炎:表现为黏膜充血、水肿，中性粒细胞浸润，黏膜面可能出现小的出血点和溃疡。浆膜面也可充血水

2、肿。2 .急性化脓性阑尾炎:亦称蜂窝织炎阑尾炎，此时炎症加重。阑尾肿胀显著，浆膜面高度充血，有脓性渗出物附着，壁内可有小脓肿形成,腔内亦有积脓，阑尾周围肠腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。3 .坏疽及穿孔性阑尾炎:病变进一步加重，阑尾壁坏死或部分坏死，呈暗紫色、灰黑色。穿孔的部位多在阑尾近端，若在穿孔前已被大网膜包裹，便形成阑尾周围脓肿，否则穿破至腹腔引起急性弥漫性腹膜炎。217-218.普通外科疾病诊疗指南【诊断】(一)临床表现1 .症状(1)腹痛:多起于上腹部或脐周，多为持续性钝痛,可有阵发性加重;数小时乃至24小时后，腹痛转移并固定在右下腹部。这种转移性右下腹痛是急性阑尾炎的典型症状。阑

3、尾位置不同，其腹痛部位也有区别,如盲肠后位在侧腰部、盆腔位阑尾炎痛在耻骨上区、高位阑尾炎在右上腹部等。在急性腹痛过程中，一旦腹痛突然减轻，常为阑尾穿孔(阑尾腔内压力锐减所致)，但全身症状和局部体征并不减轻，并且疼痛减轻后不久又逐渐加剧。(2)胃肠道症状:恶心、呕吐常出现在病程早期，盆腔位阑尾炎可刺激直肠、膀胱引起腹泻、尿痛症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻.(3)全身反应:早期可有乏力、头痛等。急性单纯性阑尾炎体温一般在37.5-38工，化脓性常伴寒战、高热、体温在38.5-39t以上。如并发门静脉炎可出现黄疸。老年人反应性低,体温可不太高，小儿体温多在38P以上。体温升高一般发生在腹痛以后

4、。2 .腹部体征(1)右下腹压痛：炎症仅局限于阑尾本身时，压痛点通常位于McBurney点(骼前上棘与脐连线中外1/3交界处)或1.anz点(两侧髓前上棘右1/3点)，一旦炎症扩散至阑尾以外部分，压痛范围随之扩大，但仍以阑尾部位压痛点为最剧。相应部位可有反跳痛。(2)腹肌紧张:早期检查时有右下腹肌肉抵抗感,若有穿孔和腹膜炎,则出现右下腹肌强直，范围扩大。3 .其他体征(1)间接压痛(Rovsing征)：左下腹部加压时.结肠内气体被挤入盲肠，刺激发炎的阑尾而引起右下腹痛。(2)腰大肌试验:病人取左侧卧位，右腿伸直或过度后伸，在盲肠后位的急性阑尾炎时，腰大肌因受刺激而致痛，第十章阑尾疾病219(3

5、)直腿抬高试验:用手按压在右腰部压痛点，病人的右腿伸直抬高时，若为盲肠后位阑尾则感疼痛加剧。(4)闭孔内肌试验:患者平卧，右腿屈曲，转动能关节，可引起下腹痛，见于阑尾盆腔位靠近闭孔内肌。(5)右下腹三角形皮肤感觉过敏区(Sherren三角区)：急性阑尾炎早期，阑尾腔梗阻时，右下腹的胸10-12神经分布点范围内有皮肤过敏现象，通常在骼棘最高点，右耻骨结节和脐孔构成的三角形内，称Sherren三角。在阑尾已穿孔或坏死后,皮肤过敏现象可随即消失。(6) Deaver征:深呼吸或咳嗽时引起右下腹痛。(7)直肠指诊:盆腔位阑尾时,直肠右前壁有触痛；如有盆腔脓肿时，可触及痛性肿块。(二)辅助检查1 .实验

6、室检查：白细胞总数及中性粒细胞数升高。单纯急性阑尾炎白细胞计数在12x1.O91.左右，中性粒细胞在0.8以上;化脓坏疽性阑尾炎白细胞计数在15X109-20x1.091.左右,中性粒细胞在0.95以上。2 .X线检查:对不典型急性阑尾炎有一定帮助，可表现为：(1)回肠末端反射性肠腔积气积液。(2)阑尾区条索状气影。(3)部分病人可发现阑尾结石。阑尾穿孔后部分病人可产生腹、肠管扩张、积气、积液明显。3 .B超检查:用加压超声探头检查可发现急性阑尾炎的阑尾呈低回声的管状结构，压之形态不改变、僵硬，横切面呈同心圆似的靶样结构图像，并以此特征作为急性阑尾炎的超声诊断标准。B超对坏疽及穿孔阑尾炎显示困

7、难，但作为一种特异的、安全的辅助手段，尤其适用于可疑急性阑尾炎或诊断困难的病人,特别是儿童、妇女及老年病人。(三)鉴别诊断如果阑尾在正常解剖位置，依靠转移性腹痛、右下腹压痛和反跳痛即是诊断急性阑尾炎的可靠依据C但仍有一部分病220-普通外科疾病诊疗指南例的临床症状及体征不典型，诊断有困难，极易误诊。在鉴别诊断时应注意与下述情况区别。4 .妇科疾病(1)卵巢滤泡破裂:多发生在青年妇女。右侧卵巢滤泡破裂出血刺激腹膜可引起右侧腹痛,但无转移性右下腹痛，腹痛为突然发生伴阴道流血，疼痛部位先开始于一侧，很快扩散到整个下腹部，出血量大时，发展至全腹痛;腹腔穿刺可抽出新鲜血液。症状多发生在两次月经之间，即前

8、次月经后1214天。(2)黄体破裂:症状和体征同滤泡破裂，腹痛发生在月经中期以后，即下次月经前14天以内。(3)卵巢囊肿蒂扭转：为突然发生上腹部及脐周痛，伴恶心、呕吐。压痛部位较阑尾位置低，多在耻骨上偏右或偏左。妇科检查示包块与子宫相连，宫颈触痛剧烈。(4)右侧输卵管妊娠破裂:可突然发生剧烈腹痛，大出血可出现休克症状，病人有肛门下坠感,全腹压痛，近期有停经及阴道流血史。腹腔穿刺及阴道后穹隆穿刺抽出新鲜血液，尿HCG等妊娠试验阳性。（5）急性输卵管炎（输卵管积脓或积液破裂）：多发生于已婚妇女，疼痛位于左、右下腹部，位置偏低，无转移性腹痛。发病多在月经前，白带过多，阴道内有脓性分泌物。5 .右下肺

9、肺炎、胸膜炎:早期体温升高，常有上呼吸道感染病史，病人咳嗽、胸痛、呼吸急促，听诊有湿啰音、胸膜摩擦音,右下腹压痛轻微，全身症状明显。X线胸片具有鉴别价值。6 .急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童，常伴有上呼吸道感染症状或病史，先发生高热后有腰痛，右下腹压痛广泛,稍偏内侧，无转移性腹痛。7 .急性胃肠炎：主要表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐，便后腹痛减轻。压痛范围广泛无肌紧张。大便常规有红细胞、脓球。8 .胃、十二指肠溃疡穿孔:可有溃疡病史，急腹痛一开始就剧烈且持续存在，主要位于上腹部及右上腹部,右下腹虽有压痛但不如穿孔部位压痛明显，肝浊音界消失，腹部X线片可见膈下有游离气体。第十章阑尾疾病2219 .

10、急性胆囊炎：当胆囊位置较低或阑尾位置较高时，急性阑尾炎与急性胆囊炎相混淆。发病前有高脂餐史，无转移性右下腹痛，疼痛向肩部放射，如伴有胆石，可伴有阵发性绞痛、黄疸及尿中胆红素阳性。10 肠蛔虫症：小儿多见，腹痛位于脐周，部位不固定，为阵发性。腹软无固定压痛点，无肌紧张，可扪到蛔虫团，不固定。11 腹型紫瘢:腹痛的发生是由于腹膜或肠系膜广泛点状出血所致,为阵发性剧烈绞痛,多在脐周或下腹部，无转移性腹痛、肌紧张。有药物过敏史，皮肤、口腔黏膜同时有出血点。12 先天性回肠憩室（MeCke1.憩室）炎或穿孔：因憩室位于回肠末端，发炎时与急性阑尾炎难以鉴别。主要症状有下腹中部及右下腹部疼痛、压痛，腹肌紧张

11、，白细胞升高。无转移性右下腹痛。13 .克罗恩病:多发生在回肠末端，症状、体征与急性阑尾炎相似，但无转移性右下腹痛。过去有反复发作病史，有腹泻和便中带血症状,全身中毒症状较阑尾炎重。14 .右侧输尿管结石：为阵发性绞痛，并向会阴部放射，肾区有明显叩痛，尿中有红细胞，腹部X线片可见结石影。【治疗】(-)手术治疗急性阑尾炎诊断一经明确，应及早手术治疗。1 .急性单纯性阑尾炎：阑尾切除术。2 .急性化脓性或坏疽性阑尾炎：阑尾切除术。视术中情况可在腹腔或切口内留置引流物。3 .阑尾周围脓肿:脓肿无局限趋势应做脓肿引流术；阑尾切除与否视局部病理状况而定。(二)非手术治疗1 .适应证(1)急性单纯性阑尾炎

12、,有其他手术禁忌者。(2)阑尾周围脓肿已有局限趋势，并中毒症状不重者。待脓肿消散后3个月，再考虑阑尾切除。222-普通外科疾病诊疗指南2 .治疗方法(1)卧床休息，流质饮食或禁食、补液。(2)应用有效抗生素(庆大霉素、氨节西林)及甲硝嘎联合治疗。(3)右下腹热敷或局部理疗，促进炎症消散和吸收。可辅以中医药、针灸等治疗。二、几种特殊的急性阑尾炎老年人急性阑尾炎【特点】1 .老年人反应低下，发病时症状不典型，腹痛、压痛、肌紧张、体温升高等症状、体征均较轻。2 .老年人防御能力弱，急性炎症易扩散，病情发展快，以急性炎症表现至阑尾化脓、坏疽、穿孔、阑尾脓肿形成，在数天内可发生。3 .老年人常伴发动脉硬

13、化、糖尿病、肾功能不全等,使病情更趋复杂、严重。【治疗】急性阑尾炎一般治疗原则也适用于老年人，力争早期诊断、早期手术,注意老年人伴发内科疾病的处理。术后防止肺部并发症及静脉内血栓形成。妊娠期急性阑尾炎【特点】1 .妊娠期阑尾和盲肠被胀大子宫推向外上方，妊娠3个月时阑尾基底部位于骼崎下2横指,5个月时达髓靖水平,8个月时达熊崎上2横指，分娩10天后回到原处。阑尾因移位受压而发炎机会增多，发病多在妊娠后6个月内。2 .妊娠早期急性阑尾炎:在妊娠最初3个月，急性阑尾炎的临床表现与一般急性阑尾炎相同。第十章阑尾疾病2233 .妊娠中晚期急性阑尾炎：随着子宫逐渐增大，盲肠与阑尾位置发生改变，触痛点也随之

14、升高。妊娠晚期，阑尾被增大子宫覆盖，压痛常位于右侧腰部，腹前壁压痛不明显。当阑尾穿孔并发腹膜炎时，腹肌紧张也可不明显。由于阑尾刺激引起子宫收缩，可致早产，同时，妊娠子宫把大网膜、小肠推向一侧,大网膜难以包裹阑尾，阑尾穿孔后，引起弥漫性腹膜炎的危险增加。因此,早期诊断非常重要。【治疗】1 .妊娠早期（13个月）急性阑尾炎:与一般阑尾炎一样，症状轻可采用非手术治疗。症状重时在加强保胎基础上手术治疗，理由是手术可致流产。2 .妊娠中期（47个月）急性阑尾炎：同上。症状轻可非手术治疗，症状重应手术治疗，理由是手术牵拉子宫可引起早产。3 .妊娠晚期（8个月以上）阑尾炎:多数人主张一经确诊立即手术。4 .

15、尽量不用腹腔引流,加强术后护理，运用广谱抗生素，加强保胎以防流产、早产。异位急性阑尾炎1 .高位阑尾炎（肝下阑尾炎）：阑尾发炎时,患者感右侧脐旁及右上腹痛，腹部压痛与肌紧张也以右上腹最明显。临床上需与急性胆囊炎、十二指肠壶腹部溃疡相鉴别。2 .盲肠后（腹膜外）急性阑尾炎：腹痛开始在上腹部或脐周，继而转移到右下腹或右腰部。右侧腰部明显压痛，前腹壁检查只有轻微压痛，但反跳痛明显。腰大肌试验阳性，右输尿管受累，尿中有少量红、白细胞，骼腹股沟神经受累，在股前方阴囊部疼痛。3 .盆腔急性阑尾炎:开始亦为上腹部、脐周痛，转移至腹下部及两侧，往往局限于骼窝部，压痛点、肌紧张位于耻骨上方或腹膜间韧带以上。如阑尾靠近膀胱、直肠可引起尿痛、尿频、大便次数增加，直肠指诊及阴道指诊盆腔右壁有触痛。-224-普通外科疾病诊疗指南4 .右侧腹部、腹中部阑尾炎:少见，症状类似典型阑尾炎，但转移性痛位于右侧腹部或中腹部，压痛、反跳痛、肌紧张亦以右下腹明显。三、慢性阑尾炎【病因病理】大多数慢性阑尾炎是急性阑尾炎消退后留下来的病变，或由于阑尾腔内有粪石、虫卵等异物或扭曲、粘连等致管腔狭窄，发生慢性炎性变化。病理表现为在黏膜和浆膜层可见到小淋巴细胞、嗜酸粒细胞为主的慢性炎性细胞浸润及纤维组织增生，阑尾管腔狭窄或闭锁，周围有粘连形成