新冠感染重症肺炎诊疗规范（2023）.docx

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1、XXXX医院新冠感染重症肺炎诊疗规范（2023）“保健康、防重症”是新阶段新冠病毒感染救治的工作目标，重症肺炎的成功治疗是降低并发症和病死率的关键。本规范旨在为临床诊治提供决策依据。急诊科分流早期预警评分（TREWS）,改良早期预警评分（MEWS）、快速急诊内科评分（REMS）是预测IeU入住和死亡可参考的关键指标。一、重型患者抗病毒治疗1、奈玛特韦/利托那韦片（PaXIOVid）：适用人群为发病5天以内的成人和青少年（12-17岁,体重24Okg）Q2、阿兹夫定：适用人群为发病5天以内的成人。用法：5mg阿兹夫定（5片），每天1次，连续服用7天,最多14天。3、单克隆抗体：安巴韦单抗/罗米司

2、韦单抗注射液用于治疗轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17岁，体重24Okg）患者。4、静注COV1.DT9特异性人免疫球蛋白：可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。5.康复者恢复期血浆：重型C0VID-19患者可以从早期输注高滴度恢复期血浆中获益Q可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。二、免疫治疗和抗凝治疗的适用对象1、免疫治疗一一糖皮质激素。对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状杰的重型和危重型患者，酌情短期内（不超过10日）使用糖皮质激素。2、免疫治疗一一白介素-6受体阻滞剂（托珠单抗）。对

3、于重型、危重型且实验室检测I1.-6水平升高者可试用。3、抗凝治疗。用于具有重症高危因素、病情进展较快的普通型、重型、危重型患者，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素Q发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。三、临床表现（一）成人临床表现大约80%的新冠病毒感染病例是轻度和自限性的，主要影响上呼吸道，肺受累有限。早期症状包括疲劳、发热、干咳、肌痛和嗅觉丧失；非典型症状包括寒战、胃肠道不适和神经系统改变。重型感染症状包括呼吸急促、呼吸困难、低氧血症、心血管并发症和广泛的肺部疾病Q危重型感染症状包括呼吸衰竭、脓毒性休克、多系统器官功能障碍等，常伴有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和弥

4、散性血管内凝血病（DIC）o（二）儿童临床表现儿童感染最常见的症状是发烧，其次是咳嗽、流涕和喉咙痛，其他常见症状有头痛、腹泻、呕吐、乏力、肌痛、呼吸急促、心动过速、皮疹等。儿童重型和危重型发病率低于成人，但与成人相比，儿童的上呼吸道相对较狭窄，更容易出现类似喉气管支气管炎（简称croup）的严重临床表现，典型特征为突然发作的“犬吠样咳嗽”、吸气性喘鸣，严重者出现呼吸困难等喉梗阻表现，危及生命Q极少数患儿感染后会出现COV1.DT9相关脑病、急性坏死性脑炎，重者可导致死亡。四、重症高危因素年龄265岁、未接种C0VID-19疫苗或对C0VID-19疫苗应答不佳、罹患慢性疾病（如：心血管疾病、慢性

5、肾病、慢性阻塞性肺病、糖尿病并发症、神经认知障碍和肥胖症）等患者，发生重症肺炎的风险更高。其他高风险疾病患者，包括癌症、囊性纤维化、肝病（尤其是肝硬化）、晚期妊娠和围产期女性、重度吸烟者以及镰状细胞病等，以及各种形式的免疫抑制人群，如肿瘤放化疗、器官或造血干细胞移植、先天性免疫缺陷、HrV感染、激素/免疫抑制剂/生物制剂使用者，也是罹患重症肺炎的高危人群。重症早期预警指征：低氧血症加重或吸氧需求增加；呼吸困难症状加重；炎症指标（CRP、铁蛋白、血沉）或乳酸显著升高；心肌酶、肝酶和肌酎水平升高；凝血常规提示Df明显升高；淋巴细胞计数进行性下降；肺内病变在短期内迅速进展等。儿童患者应关注精神反应差

6、、嗜睡、呼吸频率增快、有基础疾病（如先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等）、免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）的患儿和新生儿Q急诊科分流早期预警评分（TREWS）.改良早期预警评分（MEWS）、快速急诊内科评分（REMS）是预测ICU入住和死亡可参考的关键指标。五、重症诊断标准（一）成人重型COV1.DT9诊断标准。符合以下任何一条，即可诊断为成人重型C0VID-19：1 .出现气促，RR230次/分；2 .静息状态下，吸空气时指氧饱和度93%；3,氧合指数（动脉血氧分压/吸氧浓度）300mHg（InrniHg=O.133kPa）,或在静息状态下呼吸空气时

7、动脉氧分压60mmHg;高海拔地区应根据以下公式对PaO2FiO2进行校正：PaO2FiO2760/大气压（mmHg）；4 .临床症状进行性加重，肺部影像学显示2448小时内病灶明显进展50%者。（二）儿童重型COVID-19诊断标准。符合以下任何一条，即可诊断为儿童重型COVID-19：1.持续高热超过3天；5 .出现气促（V2月龄，RR60次/分；212月龄，RR50次/分；15岁，RR240次/分；5岁，RR230次/分），除外发热和哭闹的影响；6 .静息状态下，吸空气时指氧饱和度93%；7 .辅助呼吸（鼻翼扇动、三凹征）；8 .出现嗜睡、惊厥；9 .拒食或喂养困难，有脱水征。（三）成人

8、及儿童危重型CoVIDT9诊断标准。符合以下任何一条，即可诊断为危重型C0VID-19：1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；10 出现休克；11 合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。六、重型CoV1.DT9治疗（一）一般治疗。包括卧床休息；密切监测生命体征，特别是指脉氧饱和度；根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等Q（二）鼻导管或面罩吸箪。PaO2FiO2低于300mmIIg的重型患者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（12小时）密切观察,若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNe）或呼吸

9、机辅助通气。（三）经鼻高流量（HFNe）氧疗。对于氧合指数（P/F）为20030OmmHg的患者，可以选择HFNC氧疗作为一线治疗。必须对接受HFNC治疗的患者进行密切监测，以防延误气管插管时机，可以选用ROX（呼吸频率-氧合）指数作为评估HFNC是否成功的预测指标其算法为：（SpO2FiO2）/呼吸频率。（四）呼吸机辅助通气。对于氧合指数20OnImHg的C0VID-19患者，可以尝试使用无创机械通气支持。对于氧合指数V150mmHg意识障碍、血流动力学不稳定、呼吸窘迫，或在接受了无创机械通气或HFNC后仍然低血氧的患者，给予气管插管、有创机械通气。无禁忌证的COVIDT9重症肺炎患者，建议

10、同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于12小时。（五）抗病毒治疗1.奈玛特韦/利托那韦片（PaXIOVid）：适用人群为发病5天以内的成人和青少年（12-17岁，体重240kg）。用法：30OnIg奈玛特韦（2片）与IOOnIg利托那韦同时服用，每12小时一次，连续服用5天。2阿兹夫定：适用人群为发病5天以内的成人。用法：5mg阿兹夫定（5片），每天1次，连续服用7天，最多14天。3.单克隆抗体：安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液用于治疗轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17岁，体重40kg）患者。用法：二药的剂量分别为IooOn1.g,在给药前两

11、种药品分别以IOOm1.生理盐水稀释后，经静脉序贯输注给药，以不高于4m1.min的速度静脉滴注，二药之间使用生理盐水IOonII冲管。在输注期间对患者进行临床监测，并在输注完成后对患者进行至少1小时的观察。4,静注C0VID-19特异性人免疫球蛋白：可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。使用剂量为400mgkg,静脉输注，根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数不超过5次。5.康复者恢复期血浆：重型C0VID-19患者可以从早期输注高滴度恢复期血浆中获益。可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。输注剂量为200500InI（45m1.kg）,

12、可根据患者个体情况及病毒载量等决定是否再次输注。（六）免疫治疗1.糖皮质激素。对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者，酌情短期内（不超过10日）使用糖皮质激素。建议地塞米松5mg日或甲泼尼龙40mg日，避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少副作用。2.白介素-6受体阻滞剂（托珠单抗）。对于重型、危重型且实验室检测I1.-6水平升高者可试用。用法：首次剂量48mgkg,推荐剂量400mg,生理盐水稀释至IoOn1.1,输注时间大于1小时；首次用药疗效不佳者，可在首剂应用12小时后追加应用一次（剂量同前），累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过80

13、0mg0注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。（七）抗凝治疗。用于具有重症高危因素、病情进展较快的普通型、重型、危重型患者，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。七、危重型CoV1.D-19的治疗（一）ARDS的治疗1、鼻导管或面罩吸氧。PaO2FiO2低于30OnmIHg的重型患者均应立即给予氧疗Q接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（12小时）密切观察,若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。2、经鼻高流量氧疗或无创通气。PaO2FiO2低于20OmnIHg应给予经鼻高流量氧疗（HFNC）或

14、无创通气（NIV）。接受HFNC或N1.V的患者，无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于12小时。HFNC初始参数设置为流量40501.min,Fi02为100%,使用期间密切观察生命体征和氧合情况，若氧合状态进行性发展至PaO2FiO2200mmHg,或血氧饱和度（SpO2）30次/分，预示HFNC成功率低,可转为无创通气（NIV）oNIV根据潮气量及氧合改善情况进行参数设置。若短时间（12小时）治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善,或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，提示NIV治疗疗效不佳，应及时进行有创机械通气治疗。

15、3、有创机械通气。一般情况下，PaO2FiO2低于15OmmHg,特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管，实施有创机械通气。目前没有判断患者是否需要气管插管的公认方法，但鉴于重型、危重型患者低氧血症的临床表现不典型，不应单纯把PaO2FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。对于PaO2FiO2V15OmmHg意识障碍、血流动力学不稳定、呼吸窘迫、或在接受了无创机械通气或HFNC后仍然低血氧的患者，给予气管插管、有创机械通气。值得注意的是，延误气管插管，带来的危害可能更大。早期恰当的有创机械通气治疗是危重型患者重要的治疗手段。4、体外膜肺氧合（ECMO）0对于危重型COV1.D-19患者，在实施肺保护通气和俯卧位通气后，仍然出现难治性低氧血症和/或高碳酸血症的,在经验丰富的医院，可以尽早实施ECM0。（二）凝血功能监测与抗凝治疗1、凝血功能监测。所有新冠病毒感染住院患者均应动态监测血小板计数、PT、APTT,纤维蛋白原、国际标准化比值（INR）和D-二聚体的变化。2、抗凝治疗Q所有新冠病毒感染住院患者均建议使用预防量的低分子肝素，或在监测血凝情况下应用普通肝素；对于新冠病毒感染伴有D-二聚体升高患者均强烈建议使用预防量的低分子肝素，或在监测血凝情况下应用普通肝素；对于重型和危重型COV1.DT9患