弥散性血管内凝血诊疗规范2023版.docx

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1、弥散性血管内凝血诊疗规范2023版弥散性血管内凝血（disseminatedintravascu1.arcoagu1.ation,D1.C）是一种在严重原发病基础之上，以机体广泛的微血栓形成，伴继发性纤维蛋白溶解亢进为特征的获得性全身性血栓-出血综合征。由于血管内皮细胞损伤，血小板活化，凝血反应启动，从而导致弥散于血管内，特别是毛细血管内的微血栓形成。在这一过程中，血小板和凝血因子因大量消耗而减少，继发性纤溶亢进又导致凝血因子大量降解,产生具有抗凝血活性的纤维蛋白（原）降解产物,从而引起多脏器栓塞和功能衰竭，广泛严重的全身出血，微血管病性溶血性贫血。大多数DIC起病急骤,病情复杂,发展迅猛，诊

2、断困难，预后凶险，如不及时识别处理，常危及患者生命。2001年，国际血栓与止血学会（Intemationa1.societyonthrombosisandhemostasis,ISTH）所设立的科学标准化委员会（SCC）对DIC的定义:D1.C是指不同的病因导致局部损害而出现的以血管内凝血为特征的一种继发性综合征,它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系损伤，严重者可导致多器官功能衰竭。【病因】（一）病因1 .严重感染包括细菌、病毒、真菌、螺旋体及原虫感染等。革兰氏阴性杆菌最为常见，如脑膜炎双球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌等;某些革兰氏阳性菌如金黄色葡萄球菌；病毒、立克次体、疟原虫、钩端螺

3、旋体等病原体感染也是D1.C的病因。2 .恶性肿瘤如急慢性白血病、淋巴瘤，其中发病率最高的是急性早幼粒细胞白血病；其他实体瘤以肺癌、胰腺癌、前列腺癌、肝癌多见，且广泛转移者更易诱发DIe）3 .病理产科见于妊娠高血压综合征、羊水栓塞、胎盘前置、胎盘早剥、死胎滞留及感染性流产等。4 .手术及创伤富含组织因子的器官如肺、前列腺、胰腺、肾上腺、子宫及胎盘等;颅脑手术,联合器官移植及严重创伤等均可诱发DIC。5 .内科与儿科疾病各种原因所致休克;恶性高血压;严重缺氧;重症肝病及急性胰腺炎；急性肾小管坏死及肾病综合征;溶血性贫血;糖尿病酮症酸中毒和系统性红斑狼疮等。6 .医源性因素包括药物、手术等;肿瘤

4、放射治疗和化学治疗;溶血性输血反应;细菌污染性输入;严重输液反应等。（一）诱因1 休克休克是DIC的表现,也是DIC的发病诱因,主要原因包括:血流动力学的紊乱,血流缓慢；多种生物介质活化血小板,激活凝血过程;组织细胞缺氧坏死;合并代谢性酸中毒;血管通透性增加,血浆外渗,血液浓缩及黏滞度增高。2 .酸中毒因血液凝固性升高、血小板聚集性增强、酸性代谢产物对内皮细胞损伤等原因所致。3 .单核巨噬系统功能受抑严重肝病、脾切除术后、肾上腺皮质激素大量应用可封闭单核巨噬细胞功能,降低其清除已激活凝血因子的能力。4 .缺氧组织坏死细胞溶解，内皮细胞损伤，组织因子表达释放。5 .妊娠妊娠期多种凝血因子水平增高

5、、血小板活性增强、纤溶活性减低、血流动力学异常等。【发病机制】（一）微血管体系损伤1.血管壁损伤在缺血、缺氧、内毒素、抗原抗体复合物、酸中毒等作用下,血管内皮细胞发生轻度损伤，包括:VWF合成释放增加；PAF释放；合成FV、HMWK,表达TF；合成分泌PA1.或发生重度损伤血管壁结构破坏,包括：血小板黏附于胶原;伴随血小板黏附聚集出现血小板释放反应;TF合成和活性增加;抗凝蛋白含量及活性下降。2,血小板活化包括血小板聚集形成血小板血栓;刺激花生四烯酸代谢与TXAz生成;活化的血小板释放PF3促进凝血;ADP和5-HT释放加速诱导血小板聚集及缩血管作用。3 .凝血途径的激活凝血途径的激活是DIC

6、发病机制中最重要的一环。组织损伤、内毒素血症、感染等可使组织因子及其类似物释放入血而启动外源性凝血过程，抑制TF/VHa可完全阻断内毒素诱导的凝血过程。血管内皮受损，因子XI和内皮下胶原组织发生接触激活而启动内源性凝血过程，细菌内毒素、血浆中游离饱和脂肪酸、抗原抗体复合物等可直接激活因子XI。4 .抗凝系统受损AT是最主要的凝血抑制物，其血浆水平下降，一方面由于激活的中性粒细胞释放弹性蛋白酶的水解作用，另一方面则由于AT的生成受到干扰;PC系统维持血液循环中抗凝系统稳定的能力下降;D1.C患者存在获得性TFP1.的不足或功能缺陷。5 .纤维蛋白溶解系统功能紊乱D1.C早期凝血系统被激活，而由于

7、血管内皮细胞持续高表达PAI-I,同时缺氧使t-PA合成减少.PAI-I释放增加导致纤溶系统则极度受抑;晚期DIC可产生继发性纤溶亢进。(一)发病机制DIC的发病机制非常复杂，但以凝血酶生成为中心关键环节。TF在DIC凝血反应启动中起着关键作用，同时，细胞因子也在D1.C发病中发挥作用；免疫性血栓形成(immunothrombosis)失衡通过TF启动了凝血途径，参与了DIC的发病。1.TF在D1.C发病中的主导作用外科大手术、创伤、产科意外导致TF直接释放入血；细菌感染、内毒素血症、抗原抗体复合物、炎症因子激活机体单核巨噬细胞和血管内皮细胞以跨膜蛋白形式表达TF,启动外源性凝血；内皮细胞损伤

8、后，内皮下胶原暴露,汕因子启动内源性凝血过程;抗凝血酶系统、PC系统、TF通路抑制剂系统的缺陷共同作用导致凝血功能失衡，凝血酶过度产生，导致广泛的微血栓形成。同时，凝血过程消耗大量的凝血因子和血小板,激活纤维蛋白溶解系统,进一步发生消耗性低凝和继发性纤溶亢进从而引起微血栓形成、广泛出血、休克和微循环障碍等一系列临床表现。2 .炎症因子在发病中的作用多种细胞因子可以调节血管内皮细胞和单核巨噬细胞的TF表达:TNFJ1.-IaJ1.-IpJ1.-6、I1.-8、MCP-I可以上调TF表达;TGF-B、I1.-4、I1.-10、I1.-13可以抑制多种因素介导的TF表达增加。细胞因子对Pe和PS的作

9、用可以解释DIC病理过程中抗凝系统的缺陷,TNF和I1.-I可以降低培养的内皮细胞凝血酶调节蛋白(TM)的活性及基因的表达;TNF也可降低内皮细胞的内皮细胞PC受体(EPCR)的表达及信号传导;I1.-ip可以促进EPCR由内皮细胞上脱落、抑制PC的活化;TNF和I1.-I可以降低多种组织PC的表达而影响凝血过程,TNF和I1.-I亦影响纤溶系统。3 .免疫性血栓形成失衡外伤后，血液凝固防止血液丢失的同时，也使得外来病原体局限化，以此发挥防御功能，此为免疫性血栓形成。这种作用失去平衡则可导致病理性血栓形成。生物病原体相关分子模式(PAMPS)和损害相关分子模式(DAMPS)与D1.C的发生和进

10、展存在密切关系。【病理生理改变】(一)微血栓形成是DIC最本质的病理变化。DIC微血栓形成的主要原因包括:血小板活化、聚集形成血小板血栓;纤维蛋白聚体形成；内毒素、缺氧、酸中毒致内皮细胞脱落，形成小块堵塞血管;可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)在PF及粒细胞释放的某些蛋白作用下沉积于微循环。微血栓的发生部位广泛，以肺、心、脑、肾最为多见。(一)凝血障碍是D1.C最常见的病理变化。可分为三个阶段:初发高凝期:D1.C早期改变，以血小板活化、黏附聚集并释放大量血小板因子、凝血酶及纤维蛋白大量形成为特征。消耗低凝期：以血小板、纤维蛋白原、凝血酶原及其他因子因广泛微血栓形成而大量消耗，从而以血栓形成

11、过程减弱为特征。继发纤溶亢进期，以凝血过程中因子XHa激活激肽释放酶，进而激活纤溶酶原，微血栓刺激血管内皮细胞释放tPA使纤溶系统激活而实现，临床上以广泛再发性出血倾向为特征。（三） 微循环衰竭微循环衰竭与D1.C互为诱因，D1.C休克机制:因子Xh激活激肽和补体系统。激肽、缓激肽及由此诱生的EDRF.PG【2及某些补体碎片使微动脉及毛细血管前括约肌舒张，外周阻力显著下降，导致低血压。PAF产生，导致血小板活化及释放反应，参与休克的发生。凝血纤溶产物：大量纤维蛋白肽A（FPA）及纤维蛋白肽B（FPB）可引起微静脉及小静脉收缩;FDP引起血管舒张，毛细血管通透性升高，血浆外渗，导致休克的发生。（

12、四） 微血管病性溶血缺氧与酸中毒使红细胞可塑变形能力降低;微血栓形成，可塑性降低的红细胞在通过纤维蛋白网时受到挤压而破碎;败血症D1.C时，内毒素与纤溶碎片D激活补体系统，引起白细胞的趋化反应，产生大量自由基,使红细胞代谢及结构发生改变，导致溶血。【临床表现】DIC除原发病表现外,常见临床表现为出血、休克、栓塞和溶血。（-）出血在D1.e中发生率达80%-90%常有以下特点:早期表现穿刺部位瘀斑或出血不止或试管血不凝固；皮肤自发性出血，表现为瘀点瘀斑，甚至大片广泛紫瘢伴皮肤黏膜栓塞性坏死;不能用原发病解释的多部位、多脏器的自发性出血;严重者可致颅内出血且常为D1.e致死病因；单纯补充凝血因子不

13、仅不能纠正出血,反而加重病情,而适当采用抗凝辅以补充凝血因子和血小板治疗，可取得较好效果。（）休克休克与低血压是DIC又一主要表现，一般有以下特点:起病突然，早期找不到明确病因；常伴有全身多发性出血倾向，但与出血症状不相称;早期出现重要脏器的功能障碍;休克顽固，常规抗休克治疗效果不佳。（三） 微血栓形成微血栓形成是DIC最早期的表现之一,但可能较隐匿,不易识别。皮肤黏膜微血栓表现为血栓性坏死,主要特点为全身出血性皮肤瘀斑进展为界限清晰的紫黑色皮肤坏死;肺微血栓常导致急性呼吸窘迫综合征，不明原因的呼吸快、低氧血症；肾微血栓引起急性肾衰竭,表现为少尿、无尿;心脏微血栓轻者表现为不明原因的心跳加快，

14、重者导致心功能不全及急性心肌梗死;脑组织受累可表现为神志模糊、嗜睡与昏迷等。广泛的微血栓形成也是引起多脏器功能衰竭的重要因素。（四） 微血管病性溶血患者不明原因的与出血程度不成比例的贫血，可并发寒战、高热、黄疸、血红蛋白尿等，外周血出现较多的红细胞碎片（2%）和/或畸形红细胞。微血管病性溶血也可在急性肾衰竭、血栓性血小板减少性紫瘢、肿瘤广泛性转移、恶性高血压等疾病中出现，所以在考虑溶血与D1.e的关系时,应加以鉴别。【实验室检查】D1.C实验室检查主要针对其病理过程中的血管壁（血管内皮细胞为主）、血小板数量及质量、凝血和抗凝系统及纤溶的变化进行检测。D1.C实验室检查亦缺乏特异性,需密切结合临

15、床，动态观察及分析。（-）血管内皮细胞的检验1 .血浆内皮素-I（ET-I）测定ET-I是血管内皮细胞损伤的分子标志物之一，正常参考值V5ng1.o2 .血管性血友病抗原（vWF：Ag）测定免疫火箭电泳法，参考值为94.1%土32.5%。3 .血浆凝血酶调节蛋白（TM）活性测定发色底物法，参考值为100%13%,敏感性高，且有助于疗效判断。（-）血小板检查1.血小板计数血小板数减少是D1.C中最常见且重要的实验室异常，动态观察血小板进行性减少更有价值。2,血小板活化的分子标志物改变P-TG,PF4可作为血小板体内活化的指标,P%升高可作为广泛血小板聚集活化的指标;P选择素是血小板a颗粒膜外显糖

16、蛋白，可反映血小板活化的程度;TXB?是花生四烯酸代谢启动的分子标志物,在急性DIC的早、中期其水平显著升高,后期由于血小板数量减少，逐渐下降至正常，在慢性或代偿性D1.CTXB2也有较大的诊断意义。（三）血浆凝血因子的检查1 .APTTWPT分别反映内、外源性凝血过程的改变。D1.C时凝血因子的广泛消耗,APTT和PT可有不同程度的延长，两者同时延长诊断意义更大。2 .纤维蛋白原（F1.B）DIC时纤维蛋白原减少多见，严重者可呈乏纤维蛋白原血症状态，但是由于纤维蛋白原在体内代谢快、代偿能力强且为急性时相反应蛋白，因此在慢性、亚急性D1.e甚至急性DIC早期纤维蛋白原可正常，甚至升高,动态观察纤维蛋白原水平变化更有意义。3 .组织因子TF是凝血反应（特别是病理性）的始动因子，对评估前DIC、早期DIC尤为重要。4 .因子V、V1.因子V是组成凝血