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XX县孕产妇风险评估报告卡编号:年月日丈夫姓名:孕产妇姓名:年龄:联系电话:现居住地:县乡村(街道)户籍地:省州县乡村(街道)建册孕周:是否本次建册:是否孕次:产次:末次月经:年月日预产期:年月日确诊日期:年月日医疗保健机构名称:风险评估因素:报告人:风险评估:黄色口橙色口红色口紫色口处理建议:注:此联由医疗保健机构保存(第一联)丈夫姓名:孕产妇姓名:年龄:联系电话:现居住地:县乡村(街道)户籍地:省州县乡村(街道)建册孕周:是否本次建册:是否孕次:产次:末次月经:年月日预产期:年月日确诊日期:年月日医疗保健机构名称:风险评估因素:报告人:风险评估:黄色口橙色口红色口紫色口处理建议:注:此联由县妇幼保健院保存(第二联)丈夫姓名:孕产妇姓名:年龄:联系电话:现居住地:县乡村(街道)户籍地:省州县乡村(街道)建册孕周:是否本次建册:是否孕次:产次:末次月经:年月日预产期:年月日曾喟期:年医疗保健机构名称:风险评估因素:报告人:风险评估:黄色口橙色口红色口及工田硅紫色口处理建M注:此联由孕产妇本人保存(第三联)