2023年泌外护理质控计划.docx

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1、泌尿外科护理质量管理工作计划（2023年度）为切实提高我科护理质量管理水平，保障患者安全，围绕医院及护理部重点工作，紧扣高质量发展要求，扎实推进各项工作，推动护理质量安全稳步提升，在大科和护理部的领导下，由科室三级质控管理小组全面落实护理质量安全管理，根据护理部和大科工作计划，特制订科室2023年度护理质量与安全工作计划如下：一、指导思想全面贯彻落实党的二十大精神，以国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见关于印发公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）的通知国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构护理工作的通知医疗质量管理办法现代医院管理制度三级医院评审标准（2022年版）三

2、级医院评审标准（2022年版）实施细则护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2022版）四川省医院护理质量管理评价标准（2018版）及院“十四五”护理事业发展规划等为指引，围绕医院主线工作，通过创新服务、信息支撑、宣传引导，努力提高护理服务水平，提升患者就医体验。二、工作目标护理质量安全管理进一步科学化与精细化，达到等级医院评审标准要求。三级医院评审标准（2022年版）中“护理专业医疗质量控制指标”优于四川省中位数。科室以护理部目标管理为指引建立相应目标值并达标。改善患者体验，确保优质护理服务病房覆盖率达100%,各科室均开展“一科一特色”优质护理服务，患者满意度290虬医院质量与安全管理工

3、作有序运行，全年无重大护理差错事故发生，形成全员参与质量安全管理氛围。三、组织架构与管理方式（一）科室层面的三级质控体系：在护理部一大科一科室的三级护理质量管理组织体系的领导下建立科室一级护理质量管理组织：由护士长及科室内质控组长、质控护士组成，建立扁平化质控体系，实行三级质控，倡导人人参与质控护士长重点落实现场把控、过程管理，每日有计划及随机抽查质控项目。各质控该小组建立qq群便于工作联系和管理。（二）督查内容及方式：1.分层级督查：按照三级督查二级和一级、二级督查一级的层级负责的方式开展督查工作。2.督查内容：根据临床实际确定各层级质控频次及内容（详见质控计划表）。结合工作重点和阶段性特点

4、增加随机考核内容。3.督查形式：包括横断面调查、现场查看、个案追踪及查阅资料等形式。4.借助信息化手段，使用科室智能管理系统，将专项质控数据录入系统，提高质量管理效率。四、2023年护理质量与安全管理目标序号项目目标值目标值数据来源1床护比1.1医疗机构床护比1:0.6省中位数1.2病区床护比1:0.5国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构护理工作的通知2护患比1:13.18省中位数3每住院患者24小时平均护理时数2.254不同级别护士配置占比5护士离职率1.41%6住院患者身体约束率3.10%7住院患者跌倒发生率0.06%o8住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率0.01%省中位数9置管

5、患者非计划拔管率9.1气管导管（气管插管、气管切开）非计划拔管率0.18%09.1经口、经鼻胃肠导管非计划拔管率0.43%o9.3导尿管非计划拔管率0.09%o9.4中心静脉导管（CVe）非计划拔管率0.14%o9.5经外周置入中心静脉导管（PICC）非计划拔管率0.03%oIO导管相关感染发生率参考院感科目标值10.1导尿管相关尿路感染（CAUT1.）发生率1.0%o10.2血管内导管相关血流感染发生率0.5%o11呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率2.0%o12护理级别占比13两种方式确认患者身份落实率100%14配置后药物标识率100%15夜间巡视落实率（）95%16给药错误例数10根据2

6、022年不良事件发生情况拟定重点监控指标及专科指标如下类别20212022目标值跌倒发生率2(0.07)6(0.22)XXX、XXX)5、导管护理小组XXX(XXX、XXX)6、心理、巴林特护理小组XXX(XXX、XXX)7、营养护理小组XXX（循证）；XXX（品管圈）、XXX（专利）；8、科研、循证、品管XXX护理信息小组XXX(XXX、XXX、XXX)9.血糖管理小组XXX12.吞咽障碍XXX(XXXXXXXXX)13.危重症早期预警XXX(XXX)慢病管理XXX(XXX)日间手术XXX疼痛小组XXX、XXX快速康复XXX老年护理XXX(XXX)安宁护理XXX7S小组9护理信息/XXXXX

7、XXXX负责临床护理信息系统XXX敏感指标10专科疾病组XXXXXX、XXX、XXX、XXX前列腺组XXX、XXX、XXX、XXX、XXX结石组（经皮肾）XXX、XXX、XXX、XXX前列腺癌XXX、XXX、XXX、XXX肾癌、附表22023年泌外科护理质量与安全管理小组工作安排一览表管理内容协作者质控负责人检查周期职责检查说明教学质控XXXXXX每月一次检查每月带教任务完成，带教手册书写情况病区环境XXXXXX每月4次按7s方案开展工作，保证有效落实，督促大家行为习惯的养成。注意资料收集，及时记录发送微信或官网报道。文件书写XXXXXX每月4次每月分析在院病历检查情况岗位培训XXX(XXX)XXX每月2次每月25号前检查当月各项学习完成及资料收集情况,每半年组织三基、分级培训考试各一次；每月督促三基理论考核及操作考核完成;按要求每月或每季度检查分级培训完成情况。输血管理XXXXXX每月4次注意输血袋的处理，规范记录、人员掌握相关知识安全用药XXXXXX每月4次督促各环节安全用药措施落实，半年、年度分析药物不良事件情况院感手卫生