肾脏病高血压课件.pptx

《肾脏病高血压课件.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肾脏病高血压课件.pptx（36页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、肾脏病高血压的药物治疗肾脏病高血压的药物治疗1、肾脏损伤、肾脏损伤(肾脏结构或功能异常肾脏结构或功能异常)3个月，可以个月，可以有或无有或无GFR下降，可表现为以下任何一条：下降，可表现为以下任何一条： A 病理学检查异常病理学检查异常 B 血、尿成分异常血、尿成分异常 C 影像学检查异常影像学检查异常 2、GFR60ml 超过超过3个月，有或无肾脏损伤个月，有或无肾脏损伤Am J Kidney Dis. 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290. 分期分期特征特征GFR水平水平 (ml/min)1已有肾损害，已有肾损害，GFR正常正常90 2GFR轻度降低轻度降低60893

2、GFR中度降低中度降低30594GFR严重降低严重降低1529 5ESRD(肾衰竭肾衰竭)130/80mmHgCKD伴高血压患者临床常见的三种特征高血压控制难 难治性高血压比例：22.9% 持续性高血压：42.9%蛋白尿比例高 CKD患者蛋白尿比例：74.8%左心室肥大比例高 非糖尿病非透析CKD患者：74%De Nicola L, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jun 18;61(24):2461-7. dZhang L, el at.Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22. Paoletti E, et al.Am J Kid

3、ney Dis. 2005 Aug;46(2):320-7.CKD患者往往需要多药联合才能实现血压控制Abbott K, et al. J Clin Pharmacol. 2004; 44(4):431-8.Guruprasad Manjunath et al. JACC 2003;41(1):47-55GFR:肾小球滤过率；肾小球滤过率；ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病动脉粥样硬化性心血管疾病GFR 15-59ml/min/1.73m2(n=444)GFR 60-89ml/min/1.73m2(n=7665)GFR 90-150ml/min/1.73m2(n=7241)P0.001P0.

4、001P0.001P=0.02事件发生率事件发生率(%)16.714.29.328.44.46.64.820.45.5517.63.9051015202530全因死亡全因死亡ASCVD新发生新发生ASCVD复发复发ASCVD社区人群动脉粥样硬化发病风险（ARIC）研究是在15792例年龄处于45-64岁之间的社群人群中开展的冠心病和卒中研究，共随访6.2年。心脑血管疾病心脑血管疾病癌症癌症终止透析终止透析其他其他51%30%16%3%1999年年全国透析患者死亡的主要原因全国透析患者死亡的主要原因(n=2529)全国透析移植登记报告显示，全国透析移植登记报告显示，51%的透析患者死于心脑血管疾

5、病的透析患者死于心脑血管疾病 20032003年我国血液年我国血液透析点患病率为透析点患病率为235.9/235.9/百万，透百万，透析患者总数约为析患者总数约为5 5万人万人2-32-31.中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志2001年年4月第月第17卷第卷第2期期2. Zuo L,et al. Ethn Dis. 2006 Spring;16(2 Suppl 2):S2-31-4 3.中国血液净化杂志中国血液净化杂志 2003 2(9)心血管疾病ESRD58%19%合并高血压的合并高血压的CKDCKD患者死亡比例患者死亡比例(%)(%)K/DOQI Clinical Practice Guidel

6、ines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and StratificationShulman NB, et al. Hypertension,1989 May;13(5 Suppl):l80-93.HDFP研究共入选近11000名患者，其中基线血肌酐1.7mg/dL患者297例，结果显示，58%合并高血压的CKD患者死于心血管疾病第第12版版 实用内科学实用内科学高血压高血压肾小动脉硬化肾小动脉硬化肾小球缺血肾小球缺血高血压高血压肾小球内高压、高灌注、肾小球内高压、高灌注、高滤过高滤过肾小球硬化、肾小管萎缩肾小球硬

7、化、肾小管萎缩及肾间质纤维化及肾间质纤维化肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质疾病肾实质疾病第第12版版 实用内科学实用内科学Galle J.Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008 Jul;5 Suppl 1:S36-43. 14 血压升高可以引起肾脏的损害，高血压肾脏并发血压升高可以引起肾脏的损害，高血压肾脏并发症的发生率为症的发生率为42%，仅次于心脏，仅次于心脏 病理改变表现为肾小动脉病变和肾实质的损害病理改变表现为肾小动脉病变和肾实质的损害 分为良性肾小动脉硬化症和恶性肾小动脉硬化症分为良性肾小动脉硬化症和恶性肾小动脉硬化症第第12版版 实用内科学实用内科

8、学肾性高血压是继发性高血压的一种，是由于肾脏疾病引起的高血压，约占成人高血压的510 肾实质病变 (肾实质性高血压 )，如肾小球炎、肾小球硬化、肾结石、肾肿瘤 肾血管病 (肾血管性高血压)，如动脉粥样硬化、肾动脉狭窄 肾周围病变，如肾炎、脓肿、创伤、肿瘤出血等都可以引起肾性高血压 CKD：慢性肾脏疾病：慢性肾脏疾病ESRD：终末期肾病：终末期肾病CVD：心血管疾病：心血管疾病 (除外高血压除外高血压)Adapted from K/DOQI Guidelines. Am J Kidney Dis. 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290. .CKD1期CKD24期ESRDCV

9、D高血压高血压高血压高血压高血压Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187.JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72. Am J Kidney Dis. 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290. .JNCESC/ESH高血压指南K/DOQI 慢性肾病高血压和降压药物指南严格控制血压严格控制血压 目标血压目标血压: 130/80mmHg 如果蛋白尿如果蛋白尿1g/天天: 目标血压则更低目标血压则更低 保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管降低心血管事件风险事件风险 具有平稳、持久的降压效果具有平稳、持久的降压效果不用

10、短效钙通道组滞剂不用短效钙通道组滞剂慎用慎用 -受体阻滞剂受体阻滞剂 兼顾心血管、肾脏保护作用兼顾心血管、肾脏保护作用(如如ACEI、ARB) 对糖、脂肪、尿酸代谢有益对糖、脂肪、尿酸代谢有益/无害者无害者大剂量利尿剂及大剂量利尿剂及 受体组滞剂影响胰岛受体组滞剂影响胰岛B细胞敏感性；可引起糖代细胞敏感性；可引起糖代谢紊乱谢紊乱长期大量应用利尿剂可升高尿酸水平长期大量应用利尿剂可升高尿酸水平 降压药物由一种降压药物由一种多种；小量多种；小量大量大量降压不可过快、过猛降压不可过快、过猛损伤肾脏小动脉自身调节能力损伤肾脏小动脉自身调节能力 肾透析患者的降压治疗肾透析患者的降压治疗 充分考虑药物的安

11、全性充分考虑药物的安全性血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素（Ang )肾素肾素血管紧张素血管紧张素（Ang )血管紧张素血管紧张素AT1受体受体血管紧张素血管紧张素AT2受体受体Ace其他酶其他酶血管收缩血管收缩血压血压ACEIARB血压血压肾脏肾脏肾素抑制剂肾素抑制剂肾上腺肾上腺醛固酮醛固酮保钠排钾保钠排钾血容量血容量第第12版版 实用内科学实用内科学 有效降低肾小球内高压有效降低肾小球内高压 降低系统高血压降低系统高血压降低球内高压降低球内高压(间接作用间接作用) 扩张出球小动脉扩张入球小动脉扩张出球小动脉扩张入球小动脉降低球内高压降低球内高压(直接作用直接作用) 改善肾小球滤过

12、膜选择通透性改善肾小球滤过膜选择通透性 A能改变肾小球滤过膜孔径屏障能改变肾小球滤过膜孔径屏障,增加大孔物质通透性增加大孔物质通透性 ACEI 阻断了阻断了A生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过ACEI、ARB使出使出球小动脉扩张，球小动脉扩张，从而降低球内高从而降低球内高压、高灌注及高压、高灌注及高滤过滤过(“三高三高”)球内压球内压出球小出球小A扩张扩张入球小动脉入球小动脉毛细血管袢毛细血管袢肾小囊肾小囊出球小动脉出球小动脉尿蛋白尿蛋白 肾动脉狭窄肾动脉狭窄: : 双侧肾动脉狭窄患者禁用双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI。单侧肾动脉狭窄对侧正常。单侧

13、肾动脉狭窄对侧正常患者可用，但需从最小量用起，并应密切监测血压及患者可用，但需从最小量用起，并应密切监测血压及SCr 变化变化 肾脏缺血肾脏缺血: SCR265mmol/L(3mg/dl)即不宜用即不宜用使用后血清肌酐使用后血清肌酐(SCr)上升，上升， 两种情况：两种情况：SCr升高幅度升高幅度50，12周内自行恢复周内自行恢复SCr升高幅度升高幅度50、或、或1.5mg/dl，且两周未能恢复，且两周未能恢复 前者为正常反应，后者提示肾脏缺血前者为正常反应，后者提示肾脏缺血 高钾高钾 咳嗽、支气管痉挛、血管性水肿等咳嗽、支气管痉挛、血管性水肿等 妊娠禁用妊娠禁用CCB在慢性肾脏病高血压治疗中

14、的优势在慢性肾脏病高血压治疗中的优势 CCB可以与可以与ACEI、ARB、利尿剂等联合使用而增强降、利尿剂等联合使用而增强降压疗效，临床应用范围广压疗效，临床应用范围广 适用于肾动脉狭窄患者、老年人等高危人群适用于肾动脉狭窄患者、老年人等高危人群, 耐受性好耐受性好 可以用于合并糖尿病、脂质紊乱可以用于合并糖尿病、脂质紊乱、呼吸系统疾病以及外呼吸系统疾病以及外周血管疾病的慢性肾脏疾病患者周血管疾病的慢性肾脏疾病患者. 对钾、尿酸、脂质及糖对钾、尿酸、脂质及糖的代谢没有不良影响的代谢没有不良影响 肾功能受损时，长效肾功能受损时，长效CCB无需减低剂量无需减低剂量 具有抗动脉粥样硬化、预防脑卒中的

15、作用，在减少心脑具有抗动脉粥样硬化、预防脑卒中的作用，在减少心脑血管并发症方面有一定优势血管并发症方面有一定优势2006年长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识 简化治疗药物选择简化治疗药物选择ESH/ESC指南：从六边形到四边形指南：从六边形到四边形ARBACEI其他其他药物药物噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂CCB阻滞剂阻滞剂ARBACEI其他其他药物药物利尿剂利尿剂CCB阻滞剂阻滞剂2003年年ARBACEI其他其他药物药物噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂CCB阻滞阻滞剂剂2007年年绿色实线：优先推荐的联合方案绿色实线：优先推荐的联合方案绿色虚线：有效的联合方案（有一些限制）绿色

16、虚线：有效的联合方案（有一些限制）白色虚线：可选的联合方案但证据有限白色虚线：可选的联合方案但证据有限红色实线：不推荐联用红色实线：不推荐联用2013年年实线：优先推荐的联合方案实线：优先推荐的联合方案实线：优先推荐的联合方案实线：优先推荐的联合方案Journal of Hypertension 2003, 21:10111053European Heart Journal (2007) 28, 14621536Journal of Hypertension 2013, 31:12811357从复杂到简单Valentino VA et al. Arch Intern Med. 1991;151:2367-2372. Vivian EM et al. Ann Pharmacother. 2001;35:452-463.DHP/CCB：主要扩张入球小动脉：主要扩张入球小动脉肾血管球肾血管球Bowman囊囊入球入球 小动脉小动脉出球小动脉出球小动脉Bowman囊囊肾血管球肾血管球入球入球 小动脉小动脉出球小动脉出球小动脉ACEI：扩张入球和出球小动脉：扩张入球和出球小动脉肾小球压肾小球压白蛋