健康养老保险产业生态圈.pptx

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1、健康养老保险产业生态圈 通过医疗服务、养老服务积累健康数据与养老数据，打通医保和商保业务，最终回归保险和金融服务。健康养老保险核心战略健康养老战略布局健康管理与促进健康保险及相关服务健康服务支撑产业健康服务支撑产业医疗服务健健 康康服服 务务 业业药品药品第三方检验检测第三方检验检测医疗器械医疗器械健康产业分析健康医疗战略布局健康保险及相关服务养老形态分析健康保险及相关服务养老产业分析养老照护战略布局健康养老核心战术专业创新的健康保险服务全方位的保险保障方案补充养老年金账户：通过保险公司和银行共同运作年金产品，为全体参保人群提供意外伤害保障，为账户中的资金余额进行收益增值，并为自愿购买养老计划

2、的参保人群提供养老服务补充养老账户一个账户多重功用资金收益意外保障养老计划年化x%资金收益养老年金1、家政服务2、照护服务3、健康服务4 、意外伤害保障智能高效的社保经办服务O2O健康医疗服务健康管理+社保+商保社保经办业务框架医院管理信息系统（HIS）医保业务结算系统诊间审核医保审核公示及反馈系统结算信息就诊信息定点医疗机构审核稽核结论信息就诊结算信息审核标准政策规则临床规则审核引擎审核与稽核信息统计 分析信息监控结果监控信息社保经办机构医疗服务监控系统医疗服务监控系统医院/医生审核人员稽核人员稽核业务审核业务医保智能监管平台业务框架未来该模式加以推广，社保经办机构可代表支付方，向医疗健康产

3、业的上下游渗透和议价，加速构建大健康生态圈，占据智慧医疗的市场、获得话语权。医保控费医保智能审核医疗控费工作流程智能审核系统病人医生处方和/或治疗方案流向数据流向处方和/或治疗方案药房处方和/或治疗方案处方 处方 处方处方 处方 处方 治疗方案实时审核引擎处理疗效、安全和计费等规则基于药品指南和临床路径标准的智能审核系统对门诊和住院费用进行全面审核。智慧医疗处方决策工具（大数据分析与决策）病人处方治疗通过手持设备或医生工作站，提供最佳临床治疗建议诊断优化后的治疗方案和处方针对病患个体的实时剂量安全分析针对病患个体的医疗缺失分析输入病患的基本信息和症状适用的药品疾病类别搜索针对特定病患的药品安全

4、分析药品剂量、频率缺失的治疗和用药分析用药历史既往病史最近诊断适用的治疗通过智慧医疗处方决策工具提供快速、准确、临床适用的治疗方案,协助医生作出最佳选择。打通社保+商保 成就智慧医疗新模式保险产品与医疗服务、健康管理等相结合，打造一个全产业链的闭环，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。健康保险的目的不应仅仅在于疾病发生以后的费用补偿，而应以提供多种健康管理服务，促进客户的健康为最终目的。在健康保险业发达的国家，保险公司为客户提供的服务不仅仅是理赔服务，而是包括预防保健、年度体检、康复等多种服务项目的健康管理服务，重视和鼓

5、励客户保持健康的身体，以减少医疗费用的支出。积极开发社保目录外融入“健康保险健康服务”的新型健康险产品，突破区域及社保目录的限制，满足民众更高层次的健康保障及健康服务需求 住院 门诊 大病医疗 补充器官移植 特殊门诊治疗医疗保险责任医疗保险责任牙科眼科女性生育健康服务责任健康服务责任 健康体检 口腔保健 第二诊疗意见 全球紧急救援 直接结算实时结算实时结算理赔优势理赔优势签约网络签约网络医院优势医院优势大数据分析大数据分析风险控制能风险控制能力力疾病的数据疾病的数据分析能力分析能力与健康服务与健康服务组合后的产组合后的产品竞争优势品竞争优势服务优势服务优势价格优势价格优势中高端医疗险核心竞争力

6、大健康与老龄化大健康与老龄化农:38.3%)2007年年(22个省)全国(城市:49.7% 2012年年0.99亿(城市:54.%农:42.%)失独家庭100万户 每年递增7.6万2013年年1亿以上2011年，中国确诊的慢性病患者总人数年，中国确诊的慢性病患者总人数2.6亿亿 2011年，中国死亡人口中，年，中国死亡人口中，85%死于慢性病，是发死于慢性病，是发 达国家的达国家的4-5倍倍 60岁以上老年人群的患病率是一般人群的岁以上老年人群的患病率是一般人群的2.5-3.0 倍，约倍，约半数的老年人群中患半数的老年人群中患有有1种或几种慢性病，种或几种慢性病， 比一般人群要高几倍比一般人群

7、要高几倍3600万人，其中完全失能老年人万人，其中完全失能老年人1200万万( 城城 市市:300万万 农村农村:900万万)。 部分失能部分失能:老年人老年人2400 万万（ 城市：城市：650万万 农村：农村：1750万）。万）。2预计预计2013年低年低: 3750万万3 预计到预计到2015年，部分失能和完全失能老年人将达年，部分失能和完全失能老年人将达4000万人，其中完全失能老年人口将超过万人，其中完全失能老年人口将超过12004. 老年痴呆者老年痴呆者598万人，到万人，到2020年将达年将达1020万人万人（80岁以岁以上上）1900万万2200万万3100万万1亿亿2009年

8、年2012年年2020年年2050年年2100年年占老年人口占老年人口 11.3%占老年人口占老年人口 11.34%占老年人口占老年人口 12.5%占老年人口占老年人口 21.8%占老年人口占老年人口 25.%-30%慢病化慢病化高龄化高龄化失能化失能化/失智化失智化12012年，全国部分失能和完全失能老年人约有年，全国部分失能和完全失能老年人约有老龄化老龄化 挑战挑战10102012年底我国年底我国60周岁以上老年人口周岁以上老年人口 已达已达1.94亿占人口亿占人口14.3%。 2015年年 达达2.21亿占亿占人口人口16.3%.2020年将达到年将达到2.5亿，占人口亿，占人口17.2

9、%.2025年将突破年将突破3亿。亿。空巢化空巢化/失独家庭失独家庭aging process细胞的变化脏器/器官的变化Aging身体机能的变化生活能力的变化ADL社会参与的变化ASL细胞和脏器/器官变化(案例)中中 耳耳1）鼓膜增厚，感染、外伤容易遭致瘢痕的形成 内内 耳耳1）对声音的感受性降低(前庭器官的减退变性)2）听取语言能力降低(蜗牛萎缩)3）水平感觉降低机能的变化(案例)1）40岁开始衰退，60岁左右开始有听话不方便的感觉2）传音性听取困难：从外耳传到中耳的声音震动受到妨碍3）感音性听取困难：内耳，听神经，脑干，皮肤性视觉径路的损伤4）混合性听取困难：传音性听取困难与感音性听取困难

10、的混合体5）低音与高音相比较高音反而难听取（随着年龄的增长听取困难 是不可回避的，65-74岁人口有23%，70岁以上人口有40%）6）水平感觉降低，头晕，摔倒，失神，病倒Age大健康与老龄化(衰弱)6262长期照护产业长期照护产业4养老服务运营养老服务运营6262养老养老服服务务 运营运营平平台台监管监管监管多方化多方化老龄委老龄委 民政局民政局 卫计委卫计委 公司公司运营者运营者支付支付支付多方化多方化老龄委老龄委 民政局民政局 商商业保险业保险服务服务服务多样化多样化 护护理理/ 照护公司照护公司医疗医疗机构机构客服客服 服务服务专员专员支撑支撑多样化支撑多样化 物联物联网终网终端端设备设备 健康管理软件健康管理软件网站网站/ A pp 监管监管软件软件客户客户客户多样化多样化 社区社区养老养老人人员员 照护人群照护人群 院后人群院后人群 慢病人群慢病人群-评估评估机构机构应用应用软件软件-照护服务应用软件照护服务应用软件-监管机构监管机构管理管理软件软件-知识库知识库-专家库专家库国家养老服务 信息系统养老服务的复杂性决定了运营平台的必要养老服务的复杂性决定了运营平台的必要