特种作业体检表.docx

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建筑施工特种作业人员体检表体检日期：年月日姓名性别出生年月照片单位或住址从事工种身份证号码本工种工龄既往病史五官科眼裸眼视力左：矫正视力左：矫正度数：医师意见（签字）右：右：矫正度数：其它眼病辨色力耳听力左：公尺耳疾右：公尺鼻.嗅觉鼻及鼻窦疾病外科身长公分体重公斤皮肤医师意见（签字）四肢关节平趾足内科血压亳米汞柱心率（次/分）医师意见（签字）神经及精神月干脾体检结论负责医师签字：体检医院：（盖章）说明1、有掇痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症、听觉障碍和色盲者，不得从事特种作业操作；2、起重机司机，起重司索、指挥作业人员双目裸眼视力均应不低于0.7,无听觉障碍；3、二级乙等以上医院体检合格方才生效。注：必须持此原件在三个月之内到考核基地申报培训I。