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健在确认表(存根)编号:姓名性别出生日期国籍联系电话提交证件情况护照号码:居留证:有口无离退休证:有无其他证件:现居住地址代理人情况(限委托办理时填写)姓名:证件及号码:填表日期申请人(或代理人)签名经办人签名(使领馆人员填写)审核人签署(使领馆人员填写)(此处加盖骑缝章)
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