服务对象综合满意度调查表.docx

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服务对象综合满意度调查表说明：通过入户、电话或拦截调查等形式，随机访谈10名已经建立健康档案的常住居民，包括（一般健康人群2人，老年人2人，高血压2人,糖尿病2人，妇幼2人）1乡/镇/社区2姓名（选填）：性别：男女档案号后5位：联系电话：是否接受过基本公共卫生服务？是否3社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供健康管理服务技术您满意吗？非常满意满意一般不满意非常不满意4您对基层医疗卫生机构为您提供健康管理服务的态度满意吗？非常满意满意一般不满意非常不满意5您对基层医疗卫生机构为您提供健康管理服务总体满意程度非常满意满意一般不满意非常不满意调查人（签字）：调查时间: