放射性脑损伤诊治中国专家共识.docx

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1、放射性脑损伤诊治中国专家共识完整版放射治疗是头颈部原发及转移肿瘤的重要治疗方法.放射性脑损伤是头颈部肿瘤患者在放射治疗后产生中枢神经系统损害病症的疾病,是肿瘤患者放疗后的严重并发症,偶发于电离辐射事故中.近年来.放射性脑损伤确实诊率总体呈上升趋势,原因可能包括以下方面：（1）随着社会经济和医学的开展,肿瘤发病率、确诊率增加,综合治疗率也较前提升2）肿瘤综合治疗方案的推广、各种放射治疗新技术的应用，使肿瘤患者在生存率得到提升、生存期延长的同时,其生活质量也受到重视；（3）先进的影像诊断、检查手段的使用，使得脑部病灶的发现率升高、发现时间提早.据相关报道总结，立体定向放射治疗脑膜瘤后放射性损伤的发

2、生率为28%-50%;鼻咽癌放疗后放射性脑损伤的4年累计发生率为1.9%-5%;低分化胶质瘤放疗后放射性脑损伤的4年累计发生率为1%24%;脑转移瘤放疗后放射性脑损伤的1年累计发生率为8%-20%.在患者生活质量已成为仅次于生存率评价放射治疗疗效的今天,该类放射性损伤愈来愈受到关注.为促进放射曲卤损伤相关的放射治疗学、神经病学等相关专业临床医师对放射性脑损伤的关注和熟悉,针对诊断与治疗做出正确决策，中国放射性脑损伤多学科协作组、中国医师协会神经内科医师分会脑与脊髓损害专委会联合相关的肿瘤放疗科、神经外科、神经影像专家就上述问题展开讨论,并结合目前国内外现有研究和临床证据,就放射性命损伤的临床诊

3、疗相关原那么达成共识.一、放射性脑损伤分型分级和临床表现（一）放射性脑损伤的定义放射性脑损伤是指电离辐射后出现的脑部损伤，可以发生在电离辐射后的任何时间，以照射结束后6-47个月最为常见.从广义上来说,放射性脑损伤是放射治疗后神经细胞和颅内血管受损后出现的一系列病理生理改变,可有影像学可见的脑部病灶.（二）放射性脑损伤的分型根据出现时间分为急性型、早迟发反响型、晚迟发反响型.1 .急性型：急性型放射性脑损伤常为急性放射综合征（acuteradiationSyndrOme,ARS）中多器官损伤的一局部,病症常发生于放疗过程中或照射后数天至1个月，多数在照射初期表现为头痛、恶心、呕吐、记忆力减退等

4、病症.严重者可迅速进展至意识障碍、定向障碍、共济失调,局部可在数日内出现昏迷并死亡.2 .早迟发反响型：该型常发生于照射后1-6个月，表现为嗜睡、恶心、呕吐、易怒、记忆力减退等,也可表现为一过性的疲劳感或局部神经系统病症的恶化,可见嗜睡综合征、脑干脑炎、肿瘤假性进展等临床亚型.3 .晚迟发反响型：该型出现于照射结束6个月后,是放射性损伤最常见的临床类型,又称晚发性放射性脑损伤,常见于脑部照射剂量大于50Gy者.根据影像学表现和特点,晚迟发反响型可分为无病灶期、水肿期、坏死期、囊变期,各期表现可能同时或先后出现在同一患者脑部的不同部位.（1）无病灶期：患者在影像学上无可见病灶,但具有脑损伤的临床

5、表现,包括头痛、认知功能障碍、癫痫发作、神经功能障碍（如肢体麻木）等放疗后新发脑损伤病症.（2）水肿期：头颅影像学检查发现脑损伤病灶以脑白质水肿为主要特点,边界模糊.（3）坏死期：脑组织病灶局部出现坏死,可伴有出血或渗血,头颅MRI显示信号不均,增强扫描可见强化.（4）囊变期：患者头颅MRl显示放射性损伤病灶边界清楚并囊性变,信号接近游离水信号,有或无占位效应.囊变期病灶可较长时间稳定,但也可能急性增大,引起脑疝,患者出现意识水平下降，昏迷甚至死亡.（三）放射性M损伤分级放射性脑损伤的分级目前常沿用美国国家癌症研究所不良事件通用术语标准（NationalCancerInstituteCommo

6、nTerminologyCriteriaforadverseevents,NCI-CTCAE推荐的放疗后不良反响评价标准.NCI-CTCAE将放射性脑损伤分为6级,具体标准：0级：无病症级：病症稍微；2级：中等病症吏用工具的日常生活水平受限；3级：严重病症,生活自理水平受限；4级：出现威胁生命的并发症，需要医疗手段介入；5级：死亡.（四）放射性M损伤的临床表现1 .起病形式：多数患者起病较隐匿,常因放射治疗后复查或急性发作性病症就诊.2 .主要病症：（1）脑部局灶病症：临床表现与受累的脑区功能密切相关.大脑半球受累常表现为一侧运动、感觉障碍及失语等,脑干受累常见表现为复视、头晕、构音不清、吞咽

7、困难、走路不稳,神经系统检查示眼球外展受限、眼球震颤、面神经瘫痪、舌肌萎缩、咽反射消失、肢体共济失调等脑桥及延髓受损征象,严重者出现呼吸肌麻痹、心跳骤停,导致死亡.2）皮层功能障碍：包括认知功能障碍、精神异常、癫痫等：认知功能障碍：主要表现为记忆力减退,包括远近记忆力均受累,特别是近事遗忘,严重者表现为重度痴呆.精神异常：表现为易激惹、退缩、呆滞、答非所问，个别病例出现幻觉,包括视、听、嗅、触等幻觉.癫痫发作：放射性损伤累及大脑半球时,癫痫发作是常见的临床病症.癫痫发作可表现为各种类型,包括局部性发作和全面性发作.药物治疗效果不佳或病情进展,有可能出现癫痫持续状态.（3）颅内高压病症：轻者表现

8、为慢性头晕、头痛,头痛性质常为紧箍性、压迫性或胀痛.病情进行性加重可出现剧烈头痛,呕吐,意识障碍,甚至昏迷,进而危及生命.（4）下丘脑垂体轴功能异常：放射性垂体功能减退是放射性脑损伤患者较常见的综合征之一,可导致生长激素缺乏症、性腺轴失调综合征、继发性肾上腺皮质功能减退症、继发性甲状腺功能减退症.由于放射性垂体功能减退的病症常隐匿存在，或被其他放射性脑损伤病症所掩盖，在临床上需要定期监测,不在本共识内详细说明.二、放射性脑损伤的影像学检查放射性脑损伤的诊断主要依靠病史、临床表现和影像学检查,最终靠病理诊断确诊.但因行脑活检风险较大,故影像学检查是目前主要的诊断方法.（一）头颅CTCT不建议作为

9、放射性脑损伤的首选检测手段,放射性脑损伤早期、脑干型或轻症患者头颅CT检查常无阳性表现.CT检查主要用于晚迟发反应型放射性脑损伤的急诊检查.晚迟发反响型典型者表现为照射野内脑白质内指状分布的低密度水肿,边缘较模糊,伴有不同程度的占位效应,两侧不对称性病变或单侧病变可导致脑室受压，中线向健侧或向病变程度较轻侧移位,增强扫描无强化或稍微周边强化.当病灶出现坏死或者出血时,脑损伤病灶平扫密度不均匀,在低密度区病灶内出现更低密度的坏死区域,或夹杂高密度的出血区,增强后病灶由于血脑屏障的破坏出现多种形态的环形强化.囊变期病灶在CT平扫上表现为圆形或椭圆形、边界较为光整的低密度区，其中央局部为液性,CT值

10、接近脑脊液,此时占位效应多不明显,甚至可以出现脑实质萎缩、中线向病灶侧移位等表现,增强扫描没有强化或囊壁轻度强化.（二）MRl检查MRI检查放射性脑损伤的敏感度高于CT.常规MRI检查,放射性脑损伤早期表现为损伤组织的照射野区脑肿胀,脑白质内指状分布的水肿,T1加权像（TlWI）呈低信号,T2加权像（T2WL呈高信号.随着病变的进展出现坏死时,增强后病灶由于坏死区血屏障的破坏,增强扫描时可见受损区强化,强化后的病灶形态多种多样,可呈斑点状、斑片状、花环样、泥沙样、不规那么形强化.当病灶内合并出血或渗血时，MRI平扫病灶信号强度变得上下混杂,TIWI和T2WI上病灶内出现血肿的特征性信号,如Tl

11、Wl高信号,T2WI为低信号,晚期病变出现液化坏死,液化坏死局部TlWl信号更低,T2WI信号更高，与脑脊液相仿，囊变区病灶为低信号无强化区.液体衰减反转恢复序列（FLAIR）扫描能显示病灶M水肿范围,帮助确定病灶囊变的范围.磁共振弥散加权成像（DWl）对放射性脑损伤更为敏感,可以作为早期监测的方法之一.放射性M损伤的脑水肿与脑坏死,具表观扩散系数（ADC）值都高于正常脑组织,而在不同患者放射性坏死的异常强化灶之间比较,低ADC值与脑组织进行性或永久性损伤有关，即ADC值越低其永久性损伤的可能越大.DWI还可协助放射性脑损伤和肿瘤的鉴别,放射性损伤病灶在DWI上呈低信号,在ADC图上呈高信号；

12、而肿瘤在DWI上呈高信号,在ADC图上呈低信号.在DWl根底上开展的扩散张量成像（DTl）,其各向异性指标（FA）值较DWI的ADC值检测放射性脑损伤更敏感.磁共振波谱成像（MRS）通过检测脑组织内的代谢产物的改变,对放射性脑损伤早期诊断亦有帮助作用.另外,通过MRS的追踪随访,对放疗前后的脑组织代谢改变进行匕喉,还可用于疗效评价.对于脑损伤区的强化灶,需要和肿瘤复发或转移进行鉴别,MRS具有一定的帮助作用，并可确定是否需进行组织活检,但MRS尚不能对脑肿瘤与放射性坏死相混杂的病灶进行精细诊断.磁共振灌注成像（PWl）能测量局部脑血容量IrCBV，有助于鉴别肿瘤复发和放射性脑损伤,放射性脑坏死

13、rCBV降低,而肿瘤复发往往rCBV升高.磁共振敏感加权成像（SWl）有助于评价放射性脑损伤区的微小出血或渗血的检测.（三）正电子发射体层显像术正电子发射体层显像术IPET）可用于区别放射性损伤和肿瘤复发.PET鉴别放射曲齿损伤与肿瘤复发的灵敏度为80%-90%特异性为50%-90%.三、放射性脑损伤的诊断流程放射性脑损伤的诊断首先需要明确相应的头面部放射病史,结合临床表现、神经影像学结果,必要时做脑活检.放射性脑损伤诊断的具体流程见图1o发睨扁阳仿碟b京传AMM,OWhMftS.cm. FWb t!Hlr r人，阳dAcr用幺堵Ir巩如力微妹.储介”407.:%kDWI：破共搬弥敢加权成像；

14、MRS：磁共振波诺成像；DTL扩敝张斌成像：PWI：磁共振湛注成像：PET:正电孑发射体层显俅术图1放射性脑损伤的诊断澈程图四、放射性脑损伤的治疗与评价、随访多数放射性脑损伤病程较长，患者可能出现病情反复或进行性加重,应遵循早期诊断,早期治疗的原那么，定期复诊,坚持康复锻炼,积极防治相关并发症.(-)放射性脑损伤的药物治疗根据影像学表现和特点,晚迟发反响型放射性脑损伤可分为无病灶期、水肿期、坏死期、囊变期,水肿期及坏死期需要积极干预治疗,而无病灶期和囊变期那么视随访过程的病灶进展情况确定是否积极干预.1 .糖皮质激素治疗：(1)放射性脑损伤的传统治疗方案是糖皮质激素.一项针对174例鼻咽癌放疗

15、后放射性脑损伤患者的回忆性分析报道甲基强的松龙冲击治疗方案为：甲基强的松龙总剂量为3g5Ig静脉滴注,每天1次,连续3d;老年患者或心功能不全的患者,使用甲基强的松龙0.5g静脉滴注,每天1次,连续6d,随后在Iod内口服泼尼松减停；症状和病灶严重的患者,3个月后重复以上方案;病灶进展的患者,6个月后可重复以上方案.局部患者难以耐受冲击剂量激素,可予甲基强的松龙80mg静脉滴注,每天1次,连续4-5d,随后渐减量至口服维持剂量.口服激素方案可选用地塞米松片4-16mgd,口服4-6周后在34个月内逐渐减停.（2）推荐意见：甲基强的松龙冲击治疗,根据患者情况选择每天0.51.Og,静脉滴注,每天

16、1次，连续3d,逐渐减量至停药；不能耐受冲击剂量患者,可予甲基强的松龙80mg静脉滴注,每天1次,连续4d,逐渐减量至口服维持剂量.（3）考前须知：激素治疗不适用于肿瘤残留或复发,感染高风险，电解质紊乱未纠正，以及存在激素副作用高风险的患者.2 .贝伐珠单抗：（1）贝伐珠单抗Ibevacizumab）是一种重组的人类单克隆IgGl抗体，通过与血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor,VEGF）结合可竞争性抑制后者与内皮细胞外表受体结合,减少内皮细胞增殖和新生血管形成,降低血管通透性.贝伐珠单抗在局部肿瘤中具有明确的抗肿瘤生长作用.贝伐珠单抗应用于放射性脑损伤在2021年被首次报道.2021年一项随机双盲抚慰剂对照研究显示,使用贝伐珠单抗的患者