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费用索赔申请(核准)表工程名称:编号:致:(发包人全称)根据施工合同条款第条的约定,由于原因,我方要求索赔金额(大写)元,(小写)元,请予核准。附:1.费用索赔的详细理由和依据:2 .索赔金额的计算:3 .证明材料:承包人(章)承包人代表H期复核意见:根据施工合同条款第条的约定,你方提出的费用索赔中清经复核:口不同意此项索赔,具体意见见附件。口同意此项索赔,索赔金额的计算,由造价工程师复核。监理工程师日期复核意见:根据施工合同条款第条的约定,你方提出的费用索赔申请经复核,索赔金额为(大写)元,(小写)元O造价工程师日期审核意见:口不同意此项索赔。口同意此项索赔,与本期进度款同期支付。发包人(章)发包人代表日期注:I.在选择栏中的口”内作标识“J工2.本表一式四份,由承包人填报,发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。