常用的护理诊断及护理措施.docx

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1、常用护理诊疗名称知识缺少心输出量减低活动无耐;力；有感染的危险生活自理能力缺点体温过清理呼吸气体互换组织灌输便秘腹泻高道无效受损量改变有皮肤完好性受痛苦潜伏潜伏的潜伏失用综损的危险的误吸窒息I合症I有受伤体液不有体液不体液过吞咽尿潴的危险足足的危险多阻碍留口腔粘体温过躯体挪动睡眠型态I营养L、忧虑失调膜异样低阻碍杂乱惧怕排尿异样功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧急性尿失禁完好性尿失禁舒坦度改变语言交流阻碍活动无耐力：个体在进行必需的或希望的平时活动时,处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。清理呼吸道无效：个体处于不可以清理呼吸道中的分泌物和堵塞物以保持呼吸道通畅的状态。1）咳嗽无效或不咳嗽

2、：2）无力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸频次、深度异样;5）发组。（1和2为必需依照）便秘：1）每周排便次数少于3次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时费劲；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可涉及粪块。【护理举措】1、营养失调：低于机体需要量监测并记录病人的进食量按医嘱使用能够增添病人食欲的药物依据病人的病因拟订相应的护理举措及饮食计划鼓舞适合活动以增添营养物质的代谢和作用，进而增添食欲防备餐前发生不快乐或难过的事件；供应优秀的就餐环境2、体液不足评论病人体液不足的原由和达到液体摄取量的方法。记录进出量 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆浸透压、肌酎、红血球压积、血红蛋白。 亲

3、密察看患者病情，考虑能否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管惹起的液体丧失。3、便秘多吃含纤维素丰富的食品及水果鼓舞每天起码喝15002000ml的液体（水、汤、饮料）。鼓舞病人适合的活动以刺激肠蠕动促使排便。要重申防止排便时使劲，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。病人排便时期，供应安全而隐蔽的环境，并防止扰乱。交待可能会惹起便秘的药物。指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促使最正确的排便型态。向病人解说长久使用缓泻剂的结果。记录大便的次数和颜色、形状。对小孩、孕妇、老年人，依据不一样的原由拟订相应的举措。4、腹泻评估记录大便次数、量、性状及致病要素。依据致病要素采纳相应举措，减少腹泻。察看并记录病人

4、肛门皮肤状况，有无里急后重感。评估病人脱水体征。注意消毒隔绝，防备交错感染。供应饮食指导，渐渐增添进食量，以保持正常尿比重，注意摄取钾、钠的饮食。按医嘱给病人用有关药物。按医嘱给病人补足液体和热量。告诉病人有可能致使腹泻的药物。指导病人优秀卫生生活习惯。5尿失禁评估尿失禁的原由促使排尿：保证排尿时舒坦而不受扰乱。保持会阴部皮肤洁净干燥评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意向、改变行为的意向）。必需时，遵医嘱赐予导尿。心理护理：向病人解说尿失禁能够治愈或是能够控制，增强患者战胜疾病信心.6、语言交流阻碍和病人成立非语言的交流信息。利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。使用带图或

5、文字的小卡片表达常用的短语。鼓舞病人利用姿势和手势指出想要的东西。把信号灯放在病人手边。（3）鼓舞病人说话,病人进行试试和获取成功时赐予夸奖。当病人有兴趣试交流要耐心听。每天进行非语言交流训练。（6）与病人交流时，使用简短语句，语速放慢，重复重点词。训练语言表达能力，从简单的字开始，顺序渐进。（8）供应病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。（9）鼓舞熟习病人状况的家眷陪同，能够与医护人员有效的交流。（Io）用语言表达病人对不可以交流的绝望感，并解说护士和病人两方都需要有耐心。（11）把一些交流技巧教给其好友，以改良交流和交流。（12）利用能促使听力和理解的要素，如当面，减少背景噪音，利用接触或手势

6、辅助交流。7、有废用综合征的危险帮助互换身体姿势，常常从一侧翻向另一侧。鼓舞做深呼吸和控制咳嗽的练习。保持惯例的排便型态。预防压疮：进行关节活动锻炼（次数依个体状况而定）。8、躯体挪动阻碍指导病人对没受影响的肢体实行主动的全关节活动的锻炼。（1）对患肢实行被动的全关节活动的锻炼。（2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求渐渐进行。解说活动的重要性。鼓舞病人使用健侧手臂从事自我照料的活动，并辅助患侧被动活动。卧床时期辅助病人生活护理。鼓舞适合使用辅助器械。勤翻身，保持皮肤完好，预防坠积性肺炎。预防便秘9、吞咽阻碍察看病情变化，认识吞咽困难的原由，实行对症护理，告诉患者注意事项，并做好解说工

7、作，配合医生做出正确判断依据病情鼓舞患者进流质或半流质，应少食多餐，防止粗拙，过冷、过热和有刺激的食品依据医嘱静脉增补营养心理护理，心理上赐予宽慰，耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及痊愈过程，帮助患者认识病情，正确指导进食的方法及应配合的体位，除去病人惧怕心理，使病人踊跃地进食,配合治疗，以期改良吞咽困难的症状。增强基础护理：口腔护理10、知识缺少评估患者缺少哪方面知识，赐予解说或指导。做好住院宣教及疾病有关知识指导使用各样方法供应信息，如：解说、议论、示教、图片、书面资料、录像。叙述的内容要深入浅出，从熟习、详细的知识到不太熟习或抽象的观点过渡。记录学习的进步状况，对学习成效赐予一定和鼓舞

8、。11、自理能力缺点急性期卧床时期辅助病人洗刷进食、大小便及个人卫生等生活护理。将病人常常使用的物件放在易拿取的地方。将呼喊器放在病人手边，听到铃响立刻赐予回复指导病人及家眷拟订并实行确实可行的痊愈计划，辅助病人进行力所能及的自理活动。做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心12、忧虑/惧怕评估忧虑程度及原由。帮助病人认识忧虑，学习或解决问题，做好意理护理。转移患者注意力，减少忧虑的举措（如：听音乐、放松训练、按摩）13、睡眠型态杂乱安排有助于睡眠/歇息的环境，如：(1)保持四周环境寂静，防止高声吵闹。(2)封闭门窗，拉上窗帘。(3)病室内温度、湿度适合，被子厚度适合。(4)关上灯，尽量不开床头

9、灯，能够使用壁灯。成立与从前相近似的比较规律的活动和歇息时间表：(1)在病情同意的状况下，适合增添白日的身体活动量。(2)尽量减少白日的睡眠次数和时间。减少对病人睡眠的扰乱：(1)在病人歇息时间减少不用要的护理活动。(2)假如小便扰乱，让病人限制夜间液体摄取量，并在睡前排尿 和病人拟订白日活动时间表。 供应促使睡眠的举措，如：(1)减少睡前的活动量。(2)睡前喝一杯热牛奶，防止喝咖啡、浓茶和酒。(3)热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。（4）缓解痛苦，赐予舒坦的体位。（5）听轻音乐，赐予娱乐性的读物。（6）指导病人使用放松技术，如：迟缓的深呼吸、浑身肌肉放松等。（7）起居有规律。考虑病人晚间的必需活

10、动，如：把便器放在病人床头。遵医嘱给平定并评论成效。对忧虑的病人：（1）增添病人与工作人员的互相相信。（2）陪同病人，向其解说病情、治疗、检查方面的状况，使其放心。（3）防止与也处于忧虑状况的病人接触。（4）确立病人能否需要镇定催眠药。14、有感染的危险确立潜伏感染的部位。监测病人受感染的症状、体征。（3）监测病人化验结果。指导病人/家眷认识感染的症状、体征。帮助病人/家眷找出会增添感染危险的要素。（6）帮助病人/家眷确立需要改变的生活方式和计划。指导并监察搞好个人卫生；对病人进行保护性隔绝的各项举措；增强各样管道护理，认真察看各样引流管及敷料的消毒日期，保持管道畅达，察看引流液的性质。各样操

11、作严格履行无菌技术，防止交错感染。（8）给病人供应足够的营养、水分和维生素。依据病情指导病人做适合的活动，保持正确体位。（10）察看病人生命体征及有无感染的临床表现（如发热、尿液浑浊、脓性排泄物等）15、清理呼吸道无效保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次1520分钟，并注意保暖。保持室温在1822oC,湿度在50%60%o（3）常常检查并辅助病人摆好舒坦的体位。假如有痰鸣音，帮助病人咳嗽。排痰前可辅助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上,由外向内。（6）向病人解说排痰的意义，指导他有效的排痰技巧：假如咳嗽无效，必需时备吸引器吸痰（8）遵医嘱赐予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。（9）遵医嘱给药

12、，注意察看药物疗效和药物副作用。（IO）做好口腔护理（11）保持呼吸道畅达，假如分泌物不可以被除去，展望病人能否需要气管插管。16、有皮肤完好性受损的危险评估病人皮肤状况。 保持足够的体液摄取以保持体内充足的水分。 拟订翻身表，起码2小时翻身拍背。病情同意，鼓舞下床活动。 防止局部长久受压，翻身防止托、拉、拽等动作,防备皮肤擦伤。 防止局部刺激，保持床摊平坦、洁净，干燥、无皱褶、无渣屑。 使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。17、体温高升监测病人体温变化，查找惹起患者体温高升原由。体温37.5。C以上，即采纳降温举措，物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯，遵医嘱用药

13、。降温30分钟后复测体温并记录。鼓舞病人多饮水，进食平淡、易消化、高热量饮食，以增补机体耗费的热量和水分。18、痛苦评估痛苦性质、部位、连续时间等。向病人解说惹起痛苦的原由，指导病人防止痛苦的引发要素。亲密察看有没心律失态、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。指导病人采纳放松技术，如深呼吸、浑身肌肉放松、吸氧。遵医嘱赐予镇痛办理。19、活动无耐力活动无耐力一一与心功能受损病人缺少应付技巧方面的知识有关教育病人改变活动方式以调整能量耗费并减少心脏负荷；假如发生活动后疲倦或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动；监测病人对活动的反响并交给病人自我监测的技术；健康教育：向病人解说限制饮食的重要性；向病人

14、解说所服药物，如利尿剂、血管扩充剂的剂量、副作用、服药方法及保留方法。评估患者能否存在误吸的危险体位：无禁忌症抬高床头，昏倒患者取头倾向一侧尽量采纳小管径鼻饲管，有胃管患者鼻饲前应评估胃管能否在胃畅达，鼻饲时应控制鼻饲的量，迟缓输注减少胃内容物的潴留，促使胃排空实时清理口腔及呼吸道分泌物21、意识阻碍成立并保持呼吸道畅达，取侧卧位并头倾向一侧，实时清理呼吸道及口鼻腔分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。准时检测生命体征，按医嘱严实察看体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动向检测与评估格拉斯意识阻碍指数及反响程度，认识意识状况，发生变化立刻通知医生，按要求记好特别护理记录。适合的肢体活动，准时赐予肢体被动活动与按摩,保持肢体功能位。保持水电解质的均衡，赐予营养支持，计录进出量，不可以经口进食患者必需时赐予鼻饲保持正常排泄，注意察看病人的尿量及排便状况,必需时遵医嘱赐予药物治疗。保持会阴部洁净，每天会阴冲刷。降低颅内压：无禁忌抬高床头，遵医嘱赐予脱水剂安全护理，躁动患者应加以床挡或拘束带拘束22、有受伤的危险创建安全寂静环境，床头警告标牌，予床栏保护患者活动时有人陪同严格交接班、准时巡视病房23、潜伏并发