安全用表D表(20141230).docx

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1、安全监理表式编号对应表表式名称编号备注工作联系单监一D-al-发文单位-主接收单位-口口口工作月报（安全信息）监一D-a2-发文单位-主接收单位-口口口监理通知单监一D-a3-发文单位-主接收单位-口口口监理报告监一D-a4-发文单位-主接收单位-口口口工程暂停令监一D-a5-发文单位.主接收单位-口口口危险性较大的分部分项工程巡视检查记录监一D-a6-l-发文单位-主接收单位-口口口施工安全监督通用巡视检查记录监一D-a6-2-发文单位-主接收单位-口口口工程复工令监一D-a7-发文单位主接收单位-口口口施工组织设计/（专项）施工方案报审表监一D-bl-发文单位主接收单位-口口口危险性较大的

2、分部分项工程确认报审表监一D-b2-发文单位-主接收单位-口口口施工单位资格报审表监一D-b3-发文单位-主接收单位-口口口分包单位资格报审表监一D-b4-发文单位-主接收单位-口口口施工单位特种作业人员报审表监一D-b5-发文单位-主接收单位-口口口建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表监一D-b6-发文单位-主接收单位-口口口安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表监一D-b7-发文单位-主接收单位-口口口安全防护、文明施工措施费用支付申请表监一D-b8发文单位主接收单位-监理工程师通知回复单监一D-b9-发文单位-主接收单位-口口口工程复工报审表监一D-blO-发文单位-主接收单位-口口

3、口备案登记表监一D-bll-发文单位-主接收单位-口口口建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表监一D-bl2-发文单位-主接收单位-口口口节假日、夜间临时加班报审表监一D-bl3-发文单位-主接收单位-口口口施工安全监督基本表式工作联系单工程名称：编号：监一D-al-致:发文单位负责人（签字）H期监理月报工程名称:编号：监一D-a2-参建单位人员到岗情况分包单位合同备案情况施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程是个进度）现场安全审核情况安全行为安全问题其他监理通知单工程名称：编号：监一D-a3-致：（施工项目经理部）事由：内容:项目监理机构总/专业监理工程师S期监理报告工程名称：编

4、号：监一D-a4-致：（主管部门）由（施工单位）施工的（工程部位），存在安全事故隐患，我方已于年月日，发出编号为的监理通知单或工程暂停令，但施工单位未（整改或停工）。特此报告。附件：监理通知单工程暂停令其他项目监理机构总监理工程师B期工程暂停令工程名称：编号：监一D-a5-致：（施工项目经理部）原因，现通知你方于年月日时起,暂停部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。要求：项目监理机构总监理工程师（签字）H期危险性较大的分部分项工程巡视检查记录工程名称：编号：监D-a6-l-危险性较大的分部分项工程名称每日巡视次巡视内容：执行工程建设强制性条文的巡视口按专项施工方案实施收购的巡视口施工单位

5、项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作的巡视口抽查相关特种作业人员证书口建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安全生产管理人员现场管理的巡视口装拆、加节、升降过程中，警戒线设置的巡视口装拆、加节、升降过程中，监护情况的巡视口装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护情况的巡视口其他问题口存在问题：处理意见:项目监理机构监理人员日期施工安全监督通用巡视检查记录工程名称：编号：监一D-a62-巡视检查项目巡视检查记录存在问题处理意见幽员期典人 监理 项监日工程复工令工程名称：编号：监一D-a7-致：（施工项目经理部）我方发出的编号为工程暂停令，要求暂停部位（工序）施工，经查

6、已具备复工条件，经建设单位同意，现通知你方于年月日时起恢复施工。附件：复工报审表项目监理机构总监理工程师（签字）a期施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称：编号：监一D-bl-致：（项目监理机构）我方已完成工程施工组织设计或（专项）施工方案的编制，并按规定完成相关审批手续，请予以审查。附：口施工组织设计口专项施工方案口施工方案施工项目经理部项目经理0期审查意见:专业监理工程师日期审核意见:项目监理机构总监理工程师/总监代表（签字）0期审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：建设单位建设单位代表0期危险性较大的分部分项工程确认报审表工程名称：编号：监一D-b2-

7、致：（监理单位）根据设计文件和施工组织设计方案，现将我单位确认的下列危险性较大的分部分项工程和需专家论证审查的危险性较大的分部分项工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大的分部分项工程清单。危险性较大的分部分项工程名称工程规模/数量部位计划施工日期专业分包单位是否需要专家论证审查是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师/总监代表日期施工单位资格报审表工程名称：编号：监一D-b3-致：（监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资

8、本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：上海市建设工程施工中标通知书口企业营业执照、资质证书、安全生产许可证口项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书口专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书口其他施工单位项目经理_B期审查意见：施工安全监督人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期分包单位资格报审表工程名称：编号：监一D-b4-致：（项目监理机构）经考察，我方认为拟选择（分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按合同第条款约定进行施工或安装。分包后，我方仍承担本工程施

9、工合同的全部责任。请予以审查。分包工程名称（部位）分包工程量分包工程合同额合计附：1、分包单位资质材料2、分包单位业绩材料3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书4、施工单位对分包单位的管理制度施工项目经理部项目经理B期审查意见：专业监理工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师/总监代表0期施工单位特种作业人员报审表工程名称：编号：监一D-b5-致：（监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效。请予以审核。姓名工种操作证号有效期限发证机关工作单位附：特种作业操作证份（2）特种作业人员身份证份施工单位姓名经理0期审核意见：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师

10、/总监代表0期建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称：编号：监一D-b6-致：（监理单位）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列建筑起重机械和自升式架设设施上报，清予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的建筑起重机械和自升式架设设施清单。建筑起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用部位计划施工日期专业分包单位自管或租赁施工单位项目经理0期审查意见：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师/总监代表B期安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称：编号：监一D-b7-致：（监理单位）现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。附：安全防

11、护、文明施工措施费用使用计划施工单位项目经理期审查意见:施工安全监督人员专业工程师日期审核意见:项目监理机构总监理工程师/总监代表B期安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称：编号：监一D-b8-致：（监理单位）我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了安全防护、文明施工措施措施，按照施工合同，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人民币万元，请予以审查。附：安全防护、文明施工措施费用使用明细单口安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录口施工单位项目经理日期审查意见:施工安全监督人员专业工程师日期审核意见:项目监理机构总监理工程师日期监理通知回复单工程名称：编号：监一D-b

12、9-致：（项目监理机构）我方接到编号为的监理通知后，查。已按要求完成相关工作，请予以复附：需要说明的情况施工项目经理部项目经理日期复查意见：项目监理机构总/专业监理工程师_H期工程复工报审表工程名称：编号：监一D-blO-致：（监理单位）编号为工程暂停令所停工的部位，现已满足复工条件，我方申请于年一月日发工。请予以审批。附：证明文件资料施工项目经理部项目经理期审核意见:项目监理机构总监理工程师0期审批意见:建设单位建设单位代表0期备案登记表工程名称：编号：监一D-bll-致：（监理单位）现将报送，请予以备案。附：安全生产管理制度安全生产管理体系认证书施工单位和建设单位签订的安全生产协议书施工单位和分包单位签订的安全生产协议书施工单位项目经理带班代岗备窠其他口施工单位项目经理日期一备案意见：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师/总监代表日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表工程名称：编号：监一D-bl2-施工单位使用部位设备名称型号/编号安装