关于医保基金运行和管理情况的调查报告.docx

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1、关于医保基金运行和管理情况的调查报告根据市人大常委会2022年度工作要点，市人大社会建设委员会组成调研组，在常委会党组副书记、副主任*带领下，对我市医保基金运行和管理情况进行了调研，听取了市医保局关于我市医保基金运行和管理情况的汇报并进行了座谈交流，现将有关情况报告如下：一、基本情况目前，我市医疗保障基金主要包括职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金、生育保险基金、职工大额医疗费补助基金、城乡居民大病保险基金、公务员医疗补助基金、医疗救助基金等七大类别，具体情况如下：职工医保:2021年全市参加职工医保*万人，其中市本级*万人;2021年全市职工医保基金征缴收入*亿元，支出*亿元，当期

2、结余*亿元（其中，统筹基金结余*万元、个人账户结余*亿元），历年累计结余*亿元（其中，统筹基金结余*亿元、个人账户结余*8亿元）。城乡居民医保:2021年全市参加城乡居民医保*万人,其中市本级*万人.；2021年全市城乡居民医保基金征缴收入*亿元，支出*亿元，当期结余*亿元，历年累计结余*亿元。生育保险:2021年全市参加生育保险*万人，其中市本级*万人人;2021年全市生育保险基金征缴收入*万元，支出*万元，当期赤字*万元，历年累计赤字*万元。职工大额医疗费用补助:2021年全市参加职工大额医疗费补助*万人，大额医疗费补助收入*万元，支出*万元，当期赤字*万元，历年累计结余*亿元。城乡居民大

3、病保险:2021年全市参加城乡居民大病保险*万人，大病保险费收入*亿元，支出*万元，当期结余*万元。公务员医疗补助:2021年全市参加公务员医疗补助*万人，公务员医疗补助收入*亿元，支出*亿元，当期结余*亿元，历年累计结余*亿元。医疗救助:2021年全市医疗救助*万人次，医疗救助资金支出*万元，收到中央、省医疗救助转移支付资金*万元，缺口部分由各县（市、区）兜底支付。二、主要做法全市医疗保障基金筹集、管理和使用情况总体较好。在2021年疫情防控的特殊时期，全市医保扩面征缴工作基本正常，医保基金运行总体平稳，医保待遇水平稳中有升，保障能力不断增强。（一）建立了基金长效监管机制。一是健全了协议管理

4、制度。将医药机构行业法规、医保政策规定融入协议管理内容,拟定了黄石市基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议等7个服务协议，加强对定点医疗机构和医保医师日常医保服务的监督管理。二是建立了信息共享机制。加强与人社、民政等部门沟通协作，共享参保人员基础信息，实现数据融合共享，全面提升公共服务能力，从源头堵住部分死亡人员仍在享受医保个人账户配账及门诊特殊慢性病待遇的漏洞。三是实施了交叉检查制度。建立了每年一次的黄石、大冶、阳新三地交叉检查工作制度。通过三地交叉检查，查找日常稽核检查中存在的漏洞，深挖定点医疗机构违规行为。四是创新了分类处理办法。制定了“三违”（违约、违规、违法）清单，把普遍、频发的违约、

5、违规、违法问题以及欺诈骗保行为，按其情形类别、情节轻重予以分类处理，进一步提升打击精度。（二）规范了基金全流程管理。根据医疗保障基金运行管理的全流程环节，分别压实税务、人行、财政、医保等部门在基金征缴入库、划转出库、财政专户和支出户管理方面的主体责任，构建协同机制定期开展对账核查;财政、医保部门按照协商一致原则，分别在交通银行、银行设置了医保基金财政专户和支出户，负责基金日常收支管理；医保经办机构按要求起草基金预决算草案，报医保行政部门审核并征求财政、税务等相关部门意见后，报市人大常委会审批后实施。通过一系列全流程管理，确保基金运行管理公开透明、安全高效。（三）提升了基金监管能力。市医保局将局

6、机关基金监管科、医保服务中心稽核审计科、核查中心三个部门人员予以整合，构建了市级基金监管体系。建立了市、区分级管理和一体联动监管模式，选派医保协管员驻院现场稽核巡查，协调合作的商业保险机构协同勘察调查。2021年，根据国家及省相关文件精神，结合黄石市医保基金运行情况，开展了离休干部医疗统筹管理专项治理、经办机构规范使用医保基金行为专项治理、定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理以及专项治理“回头看”等工作，在全市形成了打击欺诈骗保的强大震慑效应。共查出存在违规行为的定点医疗机构203家，约谈203家，解除医保协议1家;查出存在违规行为的定点零售药店241家，约谈232家，暂停医保服务36家;

7、共计追回医保基金7431.75万元（含审核扣款），违约处罚670.91万元。三、存在的问题（一）医保扩面征缴空间有限。目前我市基本医疗保险参保率稳定在95%以上，基本实现了应保尽保。同时，部分非公有制经济组织特别是小微企业，由于经营不稳定、用工期限短、人员流动性大、劳动关系建立不规范等原因，时常出现不缴、漏缴、欠缴医保费现象，有的单位和员工参保意识不强，法人代表过分追求自身利益，为员工参保和缴费的积极性不高，医保扩面征缴难度较大。（二）基金使用效率不高，保障能力不充分。2021年全市职工医保基金历年累计结余26亿元，其中统筹基金仅7.7亿元，个人账户达18.3亿元，个人账户基金大量沉淀，基金使

8、用效率不高。另外，目前我市职工医保门诊慢性病补助标准平均为200-300元/月，城乡居民医保门诊统筹补助标准为300元/年，门诊保障水平尚不能满足群众实际需要。（三）医保定点医疗机构违规现象比较多。对医保定点医疗机构的日常监管重视不够、措施不力、工作不够到位。医保定点医疗机构过度检查、过度用药、小病大医、分解住院等现象比较多，增加了群众的负担，造成了医保资金的流失和医疗药物的浪费。四、意见和建议（一）进一步提高思想认识，强化责任落实。医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，是群众关心、社会关注的焦点问题，相关部门要进一步提高认识，要坚持以人民为中心的发展思想，坚持人民健康至上，以便民利企为出发点，

9、强化责任，狠抓落实，保障医保基金安全有效运行。（二）进一步完善医保政策，提高医疗保障水平。要认真贯彻落实中发（2021）5号、鄂发（2021）20号文件精神,制定出台黄石市深化医疗保障制度改革实施方案，全面构建我市医疗保障“1+4+2”新格局。根据国家和省有关规定，结合市域医保工作实际情况，适时对医保筹资标准、报销范围及标准进行合理调整，进一步提高医疗保障水平；同时要不断完善医保政策制度，推进基本医保、补充医疗保险、医疗救助和慈善捐赠等政策有效衔接，构建多层次医疗保障制度体系。（三）进一步建立健全机制，加强基金监管。要根据医保政策规定和工作实际，健全工作制度，规范办事程序，提高工作效率和服务质量;加强对定点医药机构的监督检查，及时发现问题，杜绝漏洞;加大打击欺诈骗取医保基金行为力度，确保基金安全高效运行。（四）进一步强化征缴措施，扩大基金征缴面。要建立医保局牵头、相关部门协作配合、全社会共同参与的整体联动工作机制，促进医疗保险扩面征缴工作向纵深拓展。要创新宣传思路和方法，加大宣传工作力度，提高广大群众对医疗保险相关法律法规政策的认知度，加快城镇医疗保险向非公有制经济组织及各类就业人员延伸，实现应保尽保。