外科主治医师考试-专业实践能力讲义07腹部损伤.docx

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1、腹部损伤1.腹壁损伤专用12.腹腔内脏器根伤（1）肝脏损伤（2）肝外胆管损伤【专用2】（3）脾脏损伤（4）胃损伤【专用3】（5）十二指肠损伤【专用4】（6）胰腺损伤（7）小肠与肠系膜损伤【专用5】（8）结肠、直肠和肛管损伤3.横膈损伤【专用6】4.腹膜后血肿及大血管损伤专用7）一、腹壁损伤【专用】（-）腹壁闭合伤1.挫伤。2.血肿。处理：1）保守治疗。2）不能排除腹腔脏器损伤：做腹腔穿刺或剖腹探查，证实诊断后清除血肿，结扎出血点及缝合断裂的腹直肌。（二）腹壁开放性损伤L非穿透性：清创，一期或延期缝期。2.穿透性：另作切口探查腹腔,先处理脏器伤，后再对腹壁进行清创缝合，不应利用原伤口作引流。（三

2、）各种腹壁损伤的诊断思路和处理原则L开放性损伤的诊断一一关键：是否为穿透伤？应注意:（1）穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴等部位。（2）有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除内脏损伤的可能。（3）穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线。（4）伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。2.闭合性损伤的诊断一一关键：是否有内脏损伤？有无内脏损伤？什么脏器受到损伤？（实质一一出血；空腔一一腹膜炎）是否有多发性损伤？诊断遇到困难怎么办？有无内脏损伤？A.有恶心、呕吐、便血、气腹者：胃肠道损伤；B.排尿困难、血尿、外阴或会阴牵涉痛：泌尿系脏器损伤；C.膈面腹膜刺激征，同侧肩部牵涉痛：上腹脏器

3、损伤，肝脾破裂多见；D.下位肋骨骨折：肝脾破裂可能；E.骨盆骨折：直肠、膀胱、尿道损伤可能。【辅助检查】（1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率9率。(2)X线:膈下新月形阴影：胃肠道破裂腹膜后积气：腹膜后十二指肠或结直肠穿孔(3)B超。【重要】非手术治疗期间的观察指标：间隔时间/次注意点脉率、呼吸和血压15-30分钟腹部体征30分钟腹膜刺激征程度和范围的改变血常规30-60分钟红细胞数、血红蛋白和血细胞比容是否下降；白细胞数是否上升诊断性腹腔穿刺术或灌洗术必要时可重复进行【观察期间要求】不随便搬动伤者；不注射止痛剂；禁饮食。观察期间三不TANG“不吃不动不止痛！”手术探查指征【9,专业知识

4、讲过，再次强调】(1)腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。(2)肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。(3)全身情况有恶化趋势，如出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。(4)膈下有游离气体表现者。(5)红细胞计数进行性下降者。(6)血压由稳定转为不稳定甚至下降者。(7)腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。(8)胃肠道出血者。(9)积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。二、腹腔内脏器损伤(-)肝损伤一一类似脾损伤，以出血为主。不同点：1)腹痛和腹膜刺激征较为明显一一胆汁，2)可能出现黑便或呕血一一通过胆管进入十二指肠。3）中央型肝破裂更易发展为一一继发性肝脓肿。（

5、2）处理（6种情况）暂时控制出血一一手指阻断。a）常温卜丁每次阻断30min;b）肝硬化等病理情况下：每次阻断15min.肝单纯缝合肝动脉结扎术一一肝总动脉最安全；左或右肝动脉效果肯定。肝切除术一一清创式肝切除术。纱布填塞法一一不到万不得已，避免采用（原因：有继发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能）累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理：特点：出血汹涌，有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80缸处理：1）扩大为胸腹联合切开，采用带蒂大网膜填塞后，用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。2）若无效，贝J:全肝血流阻断后，缝补静脉破裂口。（二）肝外胆管损伤【专用】L创伤：伴有邻近脏器如十二指肠、胰

6、腺、大血管损伤。处理：1）胆囊或胆囊管损伤：胆囊切除术。2）胆总管破裂：裂口上方或下方另作切口置入T管。切忌利用破口放入T管，以免日后瘢痕狭窄。3）胆总管完全断裂：以T管为支架行端端吻合术。2.医源性：手术引起的误伤。,处理：D术中发现的，仔细分离，辨清解剖关系，按照上述方法处理；2）腹腔镜手术误伤：转开腹。3）术后发现者：重新开腹。（三）脾损伤（略，详见专业知识）关键知识点：最常见；出血为主；有3型一一中央型、被膜下型和真性。延迟性脾破裂。脾切除后凶险性感染OPSl小儿，避免全皮切除。（四）胃损伤【专用】L外伤引起症状：全层破裂一一剧烈的腹痛及腹膜刺激征。体征：肝浊音界消失，隔下游离气体，胃

7、管引流出血性物。治疗：A.边缘整齐的裂口止血后直接缝合；B.边缘有挫伤或失活组织者，修整后缝合；C.广泛损伤一一胃部分切除术。2.化学性胃损伤一一误服强酸、强碱部位：幽门区及小弯最严重，口腔及食道同时损伤。病理： 浓酸使蛋白质凝固一一不易穿孔； 强碱与组织蛋臼形成胶冻样物二易穿孔。处理：（重要的是注意3个“不能使用TANG） 急性期一一止痛、镇静，口服有中和作用的解毒剂。 强酸一一氢氧化镁；禁忌用碳酸盐一一气体过多引起穿孔。 强碱一一食醋等弱酸。 不能使用粗而硬的洗胃管洗胃；不得使用催吐剂。（五）十二指肠损伤【专用】1 .外伤性：损伤严重，死亡率高。选择术式裂口不大、边缘整齐，血运良好且无张力

8、者单纯修补术裂口较大，不能直接缝合者带蒂肠片修补术第三、四段严重损伤不宜缝合修补损伤肠段切除、端端吻合术第二一段严重损伤或同时伴有胰腺损伤者十二指肠憩室化，或损伤修补加幽门旷置术十二指肠第二段严重碎裂殃及胰头，无法修复者卜头十二指肠切除术2 .非外伤性十二指肠损伤（了解）1）医源性损伤2）异物损伤3 ）化学性损伤（同胃）4 ）放射性损伤一一紧急手术。（六）胰腺损伤【重点回顾，详见专业知识】A.被膜完整局部引流。B.胰体部分断裂而主胰管未断缝合修补。C.胰颈、体、尾部严重挫伤或横断伤胰腺近端缝合、远端切除术。D.头部损伤结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端，并行远端与空肠Roux-Y吻合术。E.胰头

9、损伤合并十二指肠破裂十二指肠憩室化手术。注意：1） 一般不作胰头十二指肠切除术，只有在胰头严重毁损确实无法修复时才施行。2）手术时不必过于谨慎一一胰腺有强大的储备功能，不会发生内、外分泌功能不足。3）胰腺假性囊肿（渗液局限在网膜内形成）（七）小肠与肠系膜损伤【专用】（1）表现：早期即可产生明显的腹膜炎，少数病人有气腹。注意：两个不能否定：A,无气腹不能否定小肠穿孔的诊断；B.无弥漫性腹膜炎也不能否定小肠穿孔的诊断。（裂口不大，或穿破后被食物渣等堵塞）（2）处理主要术式：简单修补。【关于肠系膜损伤】1）原则：既要止血，又要避免缝扎尚未受累的血管。2）动脉一一能修补尽量修补，少数需吻合重建；避免广

10、泛切除一一短肠综合征。3）系膜裂孔一一应予修补，防止腹内疝形成。（八）结肠、直肠与肛管损伤重点是直肠。临床特点治疗损伤在腹膜反折之上与结肠损伤一样，腹膜炎出现得较晚，但较严重；剖腹修补，如严重，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双筒造口术，23个月后闭合造口；损伤在腹膜反折之下不表现为腹膜炎，而引起直肠周围感染。充分引流直肠周围间隙，行乙状结肠造口术，使粪便改道，直至直肠伤口愈合。三、横膈损伤【专用】1 .临床表现：横膈损伤伴有腹腔脏器疝入胸腔一一肺受压萎缩、心脏移位一一呼吸困难、心跳加快、紫绢、休克等。2 .诊断一一X线胸片最重要。3 .处理：手术。四、腹膜后血肿及大血管损伤一见下一章。【实战

11、演习一一解析】男性，45岁，30分钟前被汽车撞击右季肋区，出现右上腹持续疼痛伴右肩背部放射痛，呼吸受限。查体：血压110/8OmmHg,心率100次/分，右侧季肋部皮肤淤血斑，压痛，腹部压痛，轻度腹肌紧张。既往无重要病史。1.该患者可能有哪些损伤A.胸骨骨折B.胃穿孔C.直肠破裂D.肝破裂E.腰椎骨折F.血胸G.气胸H.肋骨骨折1 .结肠破裂答疑编号700869070101【答案】DFGH2 .为明确诊断需做哪些进一步检查A.诊断性腹穿8 .上腹部B超C.胸部X线检查D.血常规检查E.MRIF.胸腹部CTG.胃镜检查H.风湿系列答疑编号700869070102【答案】ABCDF3.对该患者的处理正确的有A.定时检查B.尽量少搬动患者C.疼痛重时可给哌替咤止痛D.应用广谱抗生素E.血压稳定后可考虑手术，否则不手术F,进行CT检查G,可重复进行腹穿答疑编号700869070103【答案】ABDFG4.当患者出现下列哪些情况时可考虑剖腹探查A.腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大B.肠蠕动加快，肠鸣音亢进C.全身情况有恶化趋势D.血红蛋白进行性降低E.血压由稳定转为不稳定甚至下降F.腹腔穿刺吸出气体、不凝血G.积极救治休克，情况好转稳定者H.出现口渴、烦躁、脉率加快或体温及白细胞计数上升G答疑编号700869070104【答案】ACDEFH。B反了，应为肠鸣音逐渐减少、消失。