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启植新住儿管理随务登招表编号：姓名年龄监护人姓名监护人单位母亲户口住址常住地址联系电话出生日期高危因素建档日期签名随访记录日期随访形式年龄目前健康状况及诊治情况诊断指导内容随访人家属签名管理结案：日期一年一月一日转归：纠正、死亡出院/死亡日期：年一月一日死亡原因：
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