印刷厂“1·8”-机械伤害死亡事故调查报告.docx

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1、一、基本状况1、事故发生时间和地点：2004年1月8日16时左右，福永XX胶袋印刷厂一楼啤机车间2、事故类别：机械伤害3、事故人伤亡状况：一人死亡（张XX,男，29岁，文化程度初中,四川省XX县人）二、事故经过XX胶袋印刷厂员工张XXl月8日正常上班，负责操作一楼啤机部的平压啤机，16时左右当机台压好的纸板突然往啤机压口掉下时，张XX冒险用手往压口抢纸，此时，由于张XX身体突然失去重心，头部随之往平压啤机的压口倾倒，而该平压啤机正在正常工作，此时张XX由于无法使用刹车开关，平压啤机挤压住张XX头部，经送福永镇人民医院抢救无效死亡。三、评述现代的安全生产管理强调的是本质安全化和预防为主的理念。企

2、业的本质安全化主要起始于设备的安全基础稳固程度。实现本质安全化，要求安全技术的发展必需超前于生产技术的发展。同时还要求不断改进防护器具、安全报警装貉的安全保护装貉。福永镇新田村XX胶袋印刷厂对设备上的安全防护装路不仅没有改进，而且还私自改装机械，为了达到其生产速度，将平压啤机上的安全防护装路（紧急开关）拆掉。导致伤害事故的发生。在宝安区内像平压啤机类的冲剪压机械设备应用十分广泛，而断指事件也频频发生。杜绝此类事故的发生最根本的方法还是从设备入手，譬如设备上装设的红外装络、双手按钮,拨手装路等安全防护装谿。另外人员的安全意识、安全教育等也是必不可少的要求达到人-设备-环境的最正确优化状态，实现现

3、代化的安全生产。一、基本状况1、事故发生时间和地点：2003年6月20日10时30分，观澜镇XX实业有限公司冲床车间2、事故类别：机械伤害3、事故人伤亡状况：一人重伤（伤者刘XX：女，27岁，四川省XX县人）二、事故经过2003年6月20日上午观澜镇XX实业有限公司员工刘XX、徐XX和陈XX3人为一组在24号冲床机（IOoT）作业，刘XX负责送料，徐XX负责拉尾料，陈XX负责捡料。10时30分刘XX未使用镒子送料，直接用右手伸入模具内推料，此时上模具突然下落，刘XX的右手来不及抽出，被模具冲压，造成右手重伤。三、评述设备安全是安全生产的基础，企业安全生产过程的保障之一是设备的本质安全化。设备的

4、本质安全化包含二层涵义：其一，本质安全必需从设备的设计抓起，要通过不断改进，杜绝因设备本身故障可能导致的事故，以保护人员不受伤害。其二，是本质安全内涵的扩大，指在一定的技术经济条件下，生产系统具有完善的安全防护功能，系统本身具有相当可靠的质量，系统运行中同样具有相当可靠的质量。本案例公司的冲床机对以上二个方面的要求都没有达到，设备不仅存在连冲现象（设备本身可靠性差）而且无安全防护装络，大大增加了事故发生几率。同时员工刘XX违章作业，安全意识淡薄也是事故发生原因之一，因此要建立完善企业内部安全管理规章制度，加强人员安全教育，对担忧全设备进行技术改造，完全整治事故隐患，认真吸取教训，严防类似事故再

5、次发生。一、基本状况1、事故发生时间和地点：2003年12月9日20时15分，西乡镇朱坳工业区XX包装印刷厂一楼啤机部2、事故类别：机械伤害3、事故人伤亡状况：一人死亡（李XX,男，18岁，文化程度大专,广东省XX市人）4、该企业曾在1993年，因电梯致使1人死亡,2002年工伤事故3宗,2003年1-8月工伤事故6宗。二、事故经过XX包装印刷厂员工李XX下午5时正常上班，负责操作一楼啤机部85机台，20时左右机台上一个印刷工序已经完成，在换新印刷模具时由于没有切断机器总电源继续操作，身体不提防接触电源开关，致使机器开动，把李XX的头部夹在机器上，当同事发现后当即切断电源，把李XX从印刷机上救

6、出，由于李XX伤势过重，经法医鉴定己当场死亡。三、评述又是一起因企业安全管理不善安全教育不足，导致员工安全意识淡薄违章操作而引发的惨剧。且该企业曾在1993年，因电梯致使1人死亡,2002年工伤事故3宗,2003年1-8月工伤事故6宗，属事故多发企业。对于这样的事故我们要认真吸取教训，应加强对安全生产法律法规的学习，提高安全生产管理意识，对高危工作应加强现场安全管理。杜绝此类事故的发生。一、基本状况1、事故发生时间和地点：2003年8月31日凌晨3时10分，松岗镇XX塑胶厂注塑车间2、事故类别：机械伤害3、事故人伤亡状况：一人死亡（胡某，女，31岁，文化程度初中湖北省襄阳县人）二、事故经过经查

7、，2003年8月30日19时，XX塑胶厂员工胡某上班和黎某负责21号机台，黎某负责开机，胡某负责削毛边。当日胡某私自和黎某调换工种，到了8月31日凌晨3时10分左右胡某操作注塑机过程中，违规作业，用左手将注好的产品从注塑机取出，在身体还没有离开安全门时，右手按了关闭安全门开关,安全门关闭时将胡某胸部夹住，黎某发现后当即和同事把安全门开启，将胡某扶起来，后送医院抢救无效死亡。三、评述企业在日常生产过程中使用着各种机械设备，可以缩短产品生产周期，降低生产成本，有力地促进生产效率和经济效益的增长。但在使用机械设备过程中，由于操作者的担忧全行为、机械设备的担忧全状态等原因，往往简单引发各种机械伤害事故，造成人员伤亡，影响生产正常进行。造成机械伤害事故的原因有人、机械、管理三方面的因素，本案例就是由于人的担忧全行为一一操作者随便调换岗位而造成的，是事故的直接原因。事故的间接原因是在日常安全管理中没有落实好规章制度、教育培训、技术措施、隐患整改等方面工作。这种管理方面的缺陷，安全生产管理不到位，使人的安全意识淡薄，产生麻痹思想和侥幸心理，引起违章作业，使机械设备存在隐患，形成担忧全状态。因此在企业日常管理中要制定完善的管理措施、加强安全教育、采取积极有效的安全防护措施等手段确保安全生产的顺利进行。