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儿童预防接种情况调查表被考核单位：市（州）县（市、区）乡（镇、街道）村编号儿童姓名/*用名）性别家长姓名住址手机是否本地儿童出生日期是否建证是否建卡卡证是否相符疫苗接种时间备注脊灰疫苗含麻疥成分疫苗12311父母2父母3父母4父母5父母6父母注：1、此表为入村调查表，用“J”、“X”表示接种证、卡的有无及卡证是否相符；2、脊灰、麻苗接种信息以接种证日期为准。考核人:考核时间:
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