保定市城镇职工基本医疗保险异地安置人员居住证明表（样表五）.docx

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保定市城镇职工基本医疗保险异地安置人员居住证明表存档编号：姓名张三性别XX出生年月19XX.XX.XX身份证号1306XXXXXXXXXXXXX联系电话XXXXXXXXXXX异地居住地居住地址XX省（市、区）XX（市）XX区（县、市）XX镇（乡）XX街（村）请在以下相应的“证明”栏填写（任选其一）异地居住地居（村）委会填写居民XX确在本居委会辖区长期居住详细居住地址：XX（市）XX区（县、市）XX镇（乡）XX街（村）_xx号。特此证明。异地居（村）委会（章）2017年10月30日异地居住地派出所填写居民XX确在本单位辖区长期居住。详细居住地址：XX（市）XX区（县、市）XX镇（乡）XX街（村）XX号。特此证明。异地派出所（章）2017年10月30日注：1.此证明为参保地医疗保险经办机构登记备案使用。2 .此证明盖章有效，居住地居委会或者派出所任选其一。3 .此表请仔细填写，涂改无效。