住院患者及陪护承诺书.docx

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住院患者陪护人员承诺书尊敬的患者/家属：您好！根据当前新型冠状病毒肺炎防控需要，我院需进一步加强住院患者 及陪护人员管理，请您如实填写以下内容，谢谢您发配合！一、是否有以下流行病史：1.近7天内您是否到过高中风险地区？具体是：口无2.发病前您有接触高中风险地区来的发热或有呼吸道症状的患者吗？具体是：口无3.发病前您有接触过新型冠状病毒肺炎感染者（核算检测阳性者）吗？具体是：口无4.近7天内您家庭、学校或办公室等小范围内有无出现2例及以上发热和呼吸 道症状的病例？具体是：口无5.近7天内您有没有接触过高中风险地区人员？具体是：口无二、是否有以下症状？（如有请在症状前打钩）口发热 口乏力口咳嗽口腹泻 口鼻塞口流涕 口咽痛肌痛口其他症状三、住院期间患者不离院、不探视住院患者身份证号码：联系电话：家庭住址：住院陪护身份证号码：联系电话：家庭住址：本人承诺上述内容真实可靠，如有不实，愿意为此承担相应法律责任。时间：时间：时间：住院患者签名：陪护人员签字：医生或护士核实后签字：