事故调查报告.docx

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1、事故调查报告一、事故基本情况:事故名称:二硫化碳地槽着火事故事故单位:农药车间事故时间:2008年9月9日0时事故等级:一般事故 事故类别:管理事故 二、事故发生经过和处理情况:9月9日0-8班次,*车间*化岗位接班后LRO3*化釜合格,当班 操作工朱某待*化釜降温静止分层时间里备料,在0: 00点左右从二 硫化碳储罐往地槽放二硫化碳,当操作工看到地槽液位到了指定高度 时,就关闭储罐通往地槽的阀门,这时回头看地槽检查孔(Dnl25) 已经冒出蓝色的火焰,同一时间当班班长吴某也发现了火苗,遂即大 声喊当班管理员苏某,管理员与操作工都提着干粉灭火器到地槽处扑 火。苏某到着火点后首先关闭与地槽相连的

2、所有阀门,并发现灭火器 灭火效果不好(因为是在容器中往外冒火,口径太小Dnl25),随即 找来水管往地槽快速加水,水快加满时地槽检查口火焰熄灭,经过详 细检查后清理现场。三、事故调查经过:农药车间在事故发生8小时后,口头告知安全监督部发生了本次 事故。生产部经理王某对此事故也非常重视,并做了了解和调查,督 促管理员写了事故经过和对事故的分析总结,并确定为静电引起着火 (附后)。安全监督部在经过了解后感觉事件重大,根据现有材料分 析(有关人员已经下班),又到现场进行检查,认为事故原因不清, 理由不充分,所以在9月10日早上再次把当班管理员苏某和有关人 员留下进行事故分析调查。四、事故原因:安全监

3、督部认为这是非常大的安全隐患,涉及两个使用二硫化碳 的车间,本着实事求是的原则,经过仔细的询问和对现场的分析,确 认了事故原因:1、经过询问了解到,由于地槽液位在夜间看不到,必须用手电 筒照明,操作工在备料结束时用手持充电手电筒(第二代强光数码探 照灯,SY-9800型,3.7V,8W)从检查孔往地槽中照,看到液位后就 去关闭阀门,再回头时,地槽检查孔冒火。从这个操作过程和时间顺 序看,手电筒是这次着火事故的最主要原因。有两个理由证明:在调查过程中了解到,此型号的手电筒在打开 一段时间后,手电筒玻璃面罩会烫手;另外这只手电筒的防护玻璃面 罩已经坏,有2cmX2cm面积的破损,玻璃已掉,二硫化碳

4、挥发的蒸 汽可以直接接触到高温灯泡,点燃二硫化碳蒸汽。2、在9月3日新到原料二硫化碳,在往储罐中打料时,把部分 地槽内的水封水打入储罐,造成地槽水封用水量减少,会造成部分二 硫化碳挥发,地槽内二硫化碳蒸汽从检查孔排出,被手电筒点燃,是 这次事故的一个辅助原因。3、由于储罐到地槽的放料管没有插入液下(检查不到,但从放 料时观察,不是液下管),造成放料过程中大量二硫化碳蒸汽挥发到 地槽空间,地槽内二硫化碳蒸汽从检查孔排出,被手电筒点燃,是这 次事故的另一个原因。4、车间分析原因中讲到放料管进入地槽不是液下管,在放料过 程中产生静电,最终引发着火事故的原因存在着疑点如下:现场管路铜皮跨接都完好无损,

5、部分阀门都是近期更换的,各 部位接触都良好,达不到电子聚集放电的条件;地槽在混凝土浇筑的地下槽,内部存有半槽水,如果有静电产 生,也会导入水中或地下;角钢接地班就在地槽边上,距离较近,历次静电接地和避雷检 测都能达标,不可能有电子聚集,达不到放电条件。五、事故损失情况:本次事故未造成人员伤亡,未造成原辅材料的损失,只是在灭火 过程中使用了两只8Kg干粉灭火器。庆幸的是地槽中充满二硫化碳蒸汽,内部没有氧气,燃烧只在检 查孔接近空气的地方,不然后果不可想象。六、事故暴露出的问题:在事故发生后,操作工不能很好的及时处理事故,处理时间较 长,说明车间对操作工的应急培训还不到位;农药车间事故应急预案需完

6、善,应急预案中二硫化碳不同条件 下的预防和扑救没有针对性;由于从生产以来就始终使用手电筒看液位,从管理到操作都存 在麻痹大意思想,对相关原料性质了解不深,使用工具不妥;车间对事故调查不认真,不能如实反映问题;地槽设计存在问题,应制作成液下放料管。七、预防事故重复发生的措施:(1)车间要有针对性的详细规范有关突发事件应急预案内容,并 加以强化培训,做到紧急情况下的及时处理。(2)二硫化碳系统绝对不允许使用手电筒作为现场操作工具。(3)白天看得见的条件下往地槽放二硫化碳原料,夜间使用时送 往计量槽,不允许夜间放料。(4)大修时改造地槽,加设液下放料管,排空管道上面增加控制 阀门,增加液位显示装置。

7、(5)二硫化碳系统操作人员,加强责任心,每次操作完毕后都要 仔细检查,特别是白天,用手摸,感知温度变化情况,完善操作程序。(6)二硫化碳原料入库后,详细检查,及时补充水封水。八、措施落实:执行措施的负责人:王某执行情况的检查人:赵某九、对事故责任分析和对责任者的处理意见:事故责任分析:(1)属于遗留管理问题,从开车一来一直沿用手电筒检查液位 这个方法,属管理上长期存在的漏洞;(2)操作人员存在麻痹思想,水封水位减少没有及时补充。处理情况:鉴于本次事故没有造成损失,并且在着火时管理员苏国华组织 处理的方法比较正确,未造成更大的连锁事故,所以对相关责任人都 免于处罚;农药车间要认真总结经验,及时召开班前班后会,对操作人员进 行相关的应急预案培训,详细解释本次事故的缘由,稳定军心,以利 正常生产操作;生产部要及时安排做好精细车间二硫化碳操作的相应工作和措 施,学习应急处理办法,详细检查二硫化碳系统存在的安全隐患,及 时整改。十、参加调查和事故分析的人员:安全监督部:赵某*有 限公司安全监督部

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