一般护理记录书写质量考核标准.docx

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卫生院一般护理记录书写质量考核项目考核内容扣分缺陷内容眉栏病人姓名、科别、病室、床号、住院号、 日期、时间、诊断、书写正确。书 写 内 容1、书写应用范围适当，正确应用记录单。2、根据病情决定记录的频次，病情变化随时 记录，病情稳定的一级护理病人每日至少 记录1次，病情稳定的二、三级护理病人 每周至少记录12次。3、新人病人当天有记录，入院的第二天应有 一次病情的动态记录；急诊入院病人当天 每班要有记录，根据病情至少连续记录2 天。4、一般手术病人手术前、手术后、术后第一 天要有记录。分娩病人分娩后应有记录。5、特殊检查、特殊治疗、输血、皮试后、医 生或护士作了临时处理的病人等应及时 记录，根据病情决定记录频次。书写 要求1、书面整洁，无折皱、破损。2、语句通顺，表述准确，标点正确，不留空 格。3、不得涂改，书写出现错句（字）时，按规 定修正签名清楚。内涵质量1、病情记录真实、客观，正确应用医学术语。2、详细记录向病人告知的内容及出院的具体 指导。3、根据病情有针对性制定能体现专科护理特 点，并有连续效果评价。标准：IOO分 科室:检查日期： 年 月日得 分:检查人员: