专家联谊会会员申请表.docx

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专家联谊会会员申请表姓名性别民族(二寸免冠彩照)贴照片处出生年月籍贯政治面貌学历学位职称工作部门及职务移动电话电子邮箱申请方式自荐口推荐（推荐人签名：）简历（从大学开始写起，起止时间填写到月，前后衔接不间断）主要成就（请从临床、科研、管理、教学等方面表述，突出实绩，500字左右）社会兼职（请填写个人担任市级及以上社会团体、学术组织的主要职务）奖惩情况填写近5年来获得的局级及以上的奖励（获奖时间填到年，奖励称号写全称）。如曾受处分，要填写何年何月因何问题经何单位批准受何种处分。所在科室意见负责人签名：年月曰所在党支部意见负责人签名：年月曰青联意见年月日（本表一式两份）