Ⅳ级高处作业安全许可证填写模板-17.12.21.docx

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1、IV级高处作业安全许可证（填写模板）MYHYLYKBF-05.41F6所属单位(1)一作业单位(2).作业内容(1)一作业人(5)三作业地点(1)一作业级别特级（1）作业高度：（m）1）作业时间年月日时至年月日时施工单位现场作业负责人（2）生产工艺、设备、环境风险评价和危害识别：（属地单位识别）口高处坠落口火灾爆炸口中毒窒息口腐蚀口机械伤害口坍塌口灼烫口触电淹溺口辐射口物体打击粉尘口噪声其他：（1）四施工作业风险评价和危害识别：（作业单位识别）高处坠落口火灾爆炸口中毒窒息口腐蚀口机械伤害口坍塌口灼烫口触电淹溺口福射口物体打击粉尘口噪声其他：（2）七风险削减措施（属地单位填写）提出落实作业风险削

2、减措施（作业单位填写）提出落实作业人员具备作业资质，持证上岗，身体条件符合高处作业要求。（1）四(4)五高处作业人员及搭设高处作业安全设施的人员，经过专业技术培训，并经专业考试合格，持证上岗。（2）七(5)八作业人员劳保着装规范，工作服、安全帽、防滑鞋等正确佩戴。(1)四(4)五作业人员的身体条件符合高处作业要求，未患有职业禁忌症，作业前已与监护人员约定好联络方式。(2)七(5)八作业单位搭设的脚手架、围栏、安全网、安全绳等安全可靠，满足安全作业要求。(1)(4)Ji作业人员的着装符合安全作业要求，已佩戴、穿戴合格的安全帽、劳保服和劳保鞋等。(2)七(5)八作业地点满足作业承载要求，当在彩钢板

3、屋顶等不坚固结构上作业时，作业单位已铺设稳固的脚手板。(1)四(4)五作业时使用的安全带、安全绳、防坠器、安余梯、工具袋等符合安全作业要求，安全带严禁低挂高用，人员行走及爬梯时应将工具放入工具袋内。(2)七(5)室外高处作业，风力不高于6级（风速10.8ms）,且无强风、浓雾、暴雨等恶劣天气。(1)四(4)五现场搭设的脚手架、安全网、围栏等设施符合安全规定，并验收合格，30m以上作业配备通讯联络工具。(2)七(5)A作业场所无冰、雪、霜、水、油等易滑物，作业场所光线充足，夜间作业有充足的照明。（1）四(4)五作业人员在彩钢板屋顶、石棉瓦等不坚固的结构上作业时，搭设的承重板稳定、牢固，并有防滑措

4、施。(2)七(5)A有防爆要求的作业场所，检查作业人员劳保着装、使用的工具和灯具等满足防爆要求。（1）四（4）五作业用器具、材料等在脚手架上摆放整齐，不得投掷器具、施工材料等物品，工具用安全绳栓牢。(2)七(5)八作业地点附近的可燃、易燃、有毒、有害液体的排放线已关闭，在可能存在可燃、有毒物质的环境作业时，作业前应进行可燃、有毒物质浓度检测。(1)四（4）五垂直分层作业或交叉作业，己采取相应的隔离防护设施，如安全网等。高处进行切割、焊接等动火作业，采取防止火花四溅的隔离措施，配置灭火器材。(2)七(5)八作业活动范围与危险带电体的安全距离符合有关安余规定，带电体已挂睥警示。(1)四(4)五特殊

5、、特级高处作业已编制安全作业方案（含应急措施），并经审核批准。(2)七(5)八作业监护措施：灭火器O个、自给式呼吸器O台、通讯器材（）台、便携式枪测仪（）台。（1）口(1)四(4)五高处带电作业已配备相应的保护用品：有毒有害场所己佩戴:A.过滤式防毒面具或口期B.空气呼吸器。(2)七(5)八属地单位补充措施（或附页）：（1）四(1)四（4）五作业监护措施：安全带O条、救生绳（）条、安全网O个、防坠器O个、安全梯O个。（2）七(2)七(5)八作业单位补充措施（或附页）：（2）七(2)t(5)八风险削减措施提出人：（1）四项目负责人作业风险措施提出人：（2）七设备工程师风险削减措施落实人：（4）五

6、当班班长作业风险措施落实人：（5）八施工单位现场作业负责人申请人已组织危害识别并与作业单位共同进行了技术交底。签字(1)九己落实监护人职责.对现场的安全措施进行检查确认，并承诺作业期间坚守现场。属地单位监护人签字(7)十年月日年月Fl作业单位监护人签字(6)H一年月日施工单位现场作业负责人已到监护作业现场进行检查，现场安全措施已到位，作业人、人到位。施工单位现场作业负责人（2）十二年月日属地单位（装置）安全工程师意见已审核本动火作业证，作业流程符合公司安全管理规定，并已检查过现场同意作业。属地单位（装置）安全工程师签字年月日属地单位负责人（装置长）审查已到作业现场进行检查，安全措施到位，监护人

7、到位并进行作业全过程的安全监督。属地单位负责人（装置长）签字（13）十三年月日属地单位副经理（或经理）审查作业风险削减措施已落实，作业现场满足安全作业要求，同意高处作业。属地单位副经理（或经理）签字（11）十四年月日公司部室副经理（或经理）审核高处作业现场安全措施已经落实，同意高处作业。公司部室副经理（或经理）签字（15）十五年月日公司副总经理（或总经理）签发高处作业前，已编制安全作业方案，并经审批。公司副总经理（或总经理）签字（16）十六年月日作业结束检查（完工验收）作业结束时间：（7）十七年月日时分属地监护人签字（7）十七年月日高处作业结束，作业人员、工具及材料已全部检查，现场清理干净。作业单位监护人签字（2）十八年月日如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废。本许可证保存期为一年:：节假日、夜间特跑特级高处作业证的会签与审批，由参加公司值班的部室中层领导和公司领导实施，但属地单位的副经理或经理必须弁与本许可证会签.