社会保险知识分享资料.ppt

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1、综合管理部2023-4-141社会保险是国家立法强制实施的一项社会保障制度，其目的是保障劳动者在年老退休、患病、工伤、失业、生育时，从国家和社会获得物质帮助，保障其基本生活需要，是一种强制性、公益性、非盈利性质的社会保险。参加社会保险的参保人达法定退休年龄后，符合条件，可按月领取养老金，保障老年生活；在正常缴费的情况下，发生符合医疗保险范围情况的疾病住院，可按比例报销医疗费用，减轻就医压力；在发生工伤的时候，正常缴费下，符合工伤保险报销范围的工伤医疗费全额报销；在符合领取失业保险金的前提下，非因本人意愿导致的失业可申领失业救济金；在符合领取生育保险待遇的前提下，定额领取生育医疗待遇。2023-

2、4-142社会保险险种：养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险。养老保险单位承担12，个人承担8；工伤保险单位承担1%，个人不承担；农民工失业保险单位承担0.5%，个人不承担；一般失业保险单位承担0.5%，个人承担0.5%；综合医疗保险单位承担2%，个人承担6.5%；住院医疗保险单位承担2%，个人不承担；补充医疗保险单位承担0.5%，个人不承担。2023-4-143（一）住院基本医疗保险待遇（二）特定病种门诊医疗费用报销待遇（三）生育医疗费用报销待遇 参保人按规定缴纳基本医疗保险费后，自缴费月的次月1日起，享受本办法规定的基本医疗保险待遇。参保人停止缴纳基本医疗保险费的，自停止缴费月的次月1日

3、起，不再享受基本医疗保险待遇。2023-4-1441、住院起付额标准：住院起付额标准：参保人每次住院需自付住院起付额标准以下的医保费用。住院起付额标准为一级医院300元，二级医院400元，三级医院500元，起付标准一下的部分由个人自付。2、住院医疗保险基金支付比例：住院医疗保险基金支付比例：参保人因病住院发生超过住院起付额标准部分的医保费用，在市内一、二、三级定点医院住院的，基本医疗保险基金支付90%、个人自付10%。3、非住院病诊医疗保险基金支付比例非住院病诊医疗保险基金支付比例：非住院医疗称为门诊医疗，门诊医疗不存在支付标准，在市内一、二、三级定点医疗看病的，基本医疗保险基金分别支付80%

4、、50%、40%，其余由个人自付。4、年度累计支付限额：年度累计支付限额：A A、住院医疗保险基金支付限额为、住院医疗保险基金支付限额为12万元；万元； B B、门诊医疗保险基金支付限额为、门诊医疗保险基金支付限额为800元、元、次限额次限额120120元。元。2023-4-1451、特定病种范围：（共21种，以下列举较为常见10项病种）（1）肝硬化（失代偿期） （2）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）（3）恶性肿瘤（非放、化疗治疗） （4）慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染 （5）肺结核活动期间（6）类风湿性关节炎（7）糖尿病（8）冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）（9）恶性肿瘤（放疗、化疗） （10）

5、慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗） 2023-4-1462、特定病种报销享受条件：参保人正常缴费满1年后符合特定门诊病种有关规定的，可申请办理特定门诊。特种门诊项目共21项，其中6个大病种与其他特种门诊的报销限额：2023-4-147病种项目报销限额地中海贫血20000元 恶性肿瘤（放疗、化疗） 、血友病 、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素-2a注射液治疗）30000元 内脏器官置换术及骨髓移植术后（抗排斥治疗期） 慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗） 50000元 其余4000元1、享受条件符合国家、省、市计划生育政策规定；2、参保人符合计划生育政策生育的住院报销比例为： （1）、参保职工连

6、续缴纳医保费不满1年，发生符合规定的住院医疗费用，医保基金支付50%。 （2）、参保职工连续缴纳医保费满1年，发生符合规定的住院医疗费用，医保基金支付100%。 （3）、在惠州市行政区域外住院终止妊娠或分娩的医疗费用（含生育时产生的其他医疗费用），实行总额包干，标准为1500元。2023-4-1481、参保人在确诊怀孕后，应携带夫妻双方身份证、结婚证、计划生育服务证（需有本次怀孕的登记或审批）等相关证件，到参保地社保经办机构登记备案，没有备案的不能报销。没有备案的不能报销。2、市外生育需办理异地生育登记手续。3、参保人应当在生育（含流产、引产、产道分娩、剖宫产）后12个月内，持有关材料到社会保

7、险经办机构办理生育医疗待遇申领手续。 4、特别情况造成流产的按照怀孕月份长短分配报销份额。2023-4-1492023-4-1410 除生育医疗费用待遇外，其它所有市内就医均可用社会保障卡直接结算。其中个人支付部分用个人医疗帐户或现金与定点医疗机构直接进行结算，统筹基金支付部分由市社会保险经办机构与定点医疗机构进行结算。 （切记：至定点医疗机构接受治疗时要直接向医疗机构出示个人社会保障卡提出使用社保结算便可。）（一）惠州市外转诊条件市外转诊条件： 1、市内医疗机构无足够条件诊治及抢救的危重患者；2、经本市三级医院检查会诊仍不能确诊的疑难疾病； 3、病情需要而市内医疗机构无设备或无技术进行的检查

8、治疗项目。（二）惠州市外转诊程序：1、参保人因病需市外转诊的，应当由具有转院资格的具有转院资格的定点医疗机构办理转院手续后定点医疗机构办理转院手续后，才能转往市外定点医疗机构就医；确因病情特殊需要转往市外非定点医疗机构的，应经应经市社会保险经办机构审批后才能转院市社会保险经办机构审批后才能转院。2、参保人因患本市无抢救条件的特殊急、危重病，可经首诊医院医务科长或主管院长批准，转往市外定点医院。 2023-4-1411三级医疗机构：三级医疗机构：惠州市第一人民医院、惠州市中医院、惠州市协和医惠州市协和医院院 、惠州华康骨伤医院二级医疗机构：二级医疗机构：“惠州市第三人民医院 （原惠州市人民医院）

9、”、“中国人民解放军第173医院”、惠州市第二妇幼保健院、惠州市第四人民医院、惠州市惠康医院、惠东县人民医院门诊部、惠州市口腔医院一级医疗机构：一级医疗机构：桥东社区中心（城区中医院）、东湖社区卫生服务站(桥东社区中心下包单位）、河南岸社区中心（河南岸医院）、龙丰社区中心（龙丰卫生院）、江南社区中心（江南医院）、江北社区中心（江北医院）、惠环社区中心（惠环医院）、“惠城区红十字会院（含桥西社区中心）”、小金口社区中心（小金口医院）、水口社区中心（水口医院）、陈江社区中心（陈江医院）陈江社区中心（陈江医院）、汝湖卫生院（含仍图卫生院）、芦洲医院（含芦岚医院）、潼湖医院、大岚医院、马安医院、矮陂医

10、院、横沥医院、沥林医院沥林医院、惠城区潼侨医院 、惠州市演达医院、惠州市康福来东江泌尿专科医院、惠州市永康门诊部、惠城区计生服务站、703地质队医疗所、“756地质队卫生所”、广东省惠州市卫生学校门诊部2023-4-1412（三）本市基本医疗保险市内定点医疗机构：（三）本市基本医疗保险市内定点医疗机构：临时外出就医：外出（不含赴港、澳、台地区及出国）期间患急性病就医。注意事项：接受医疗后需携带诊断证明、病历表、住院证明、费用清单、正式发票、出院小结等正式票据回惠州社保局进行报销申请、审核。2023-4-1413一、养老保险待遇领取条件：1.1998年7月1日后参加基本养老保险，达到国家规定退休

11、年龄，累计缴费年限（含视同缴费年限，下同）满15年的；2.1998年6月30日前参加基本养老保险，2013年6月30日前达到国家规定的退休年龄，累计缴费年限满10年的；3.1998年6月30日前参加基本养老保险，2013年7月1日后达到国家规定的退休年龄，累计缴费年限满15年的；4.1998年6月30日前应参保未参保，1998年7月1日以后办理参保补缴手续，达到国家规定的退休年龄，累计缴费年限满15年的。参保人符合下列条件之一的，均可申请按月领取基本养老金参保人符合下列条件之一的，均可申请按月领取基本养老金2023-4-1414二、社保转移：（1）、参保人的基本养老保险关系和所缴纳的养老保险费

12、按规定转移,在不同地区参保的缴费年限合并计算,个人账户储存额累计计算。（2）、按照惠州地区政策，惠州职工医保不提供转入、转出等账户余额合并手续办理。（据了解，深圳地区已经实施城镇职工医保转移）2023-4-1415五、关于待遇领取地的规定：参保人达到领取基本养老待遇条件时，按基本养老保险关系是否在户籍所在地，或本地缴费年限是否满10年，来确定待遇领取地。1、基本养老保险关系在户籍所在地的，则在户籍所在地领取。2、基本养老保险关系与户籍所在地不一致的，按本地缴费年限是否满10年划线确定：本地缴费年限累计满10年的，在本地领取；本地缴费年限累计不满10年的，转回上一个满10年的参保地领取；各地缴费

13、年限都不满10年的，转回户籍所在地领取。2023-4-14161998年7月1日后参加基本养老保险的参保人，基本养老金由基础养老金和个人账户养老金组成。（1）基础养老金=（全省上年度在岗职工月平均工资本人指数化月平均缴费工资）2缴费年限1%（2）个人账户养老金：以本人首次领取基本养老金时个人账户储存额计发月数。2023-4-14171、问：参保人在异地流动时如何办理相应转移接续手续？答：参保人凭身份证原件和单位离职证明到惠州市惠城区社保城区分局打印基本养老保险参保缴费凭证,然后把该凭证拿到转入地的社会保险经办机构,办理基本养老保险关系转移接续手续。（或可交予日后就职单位的人事部门代为办理）20

14、23-4-1418答：根据2009年12月28日,国务院办公厅发200966号文件国务院办公厅关于转发人力资源社会保障部城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法的通知，从2010年1月1日起停止办理城镇职工养老保险退保业务（移居国外、港澳、台湾及死亡的除外），包括农民工返乡退保。参保人员跨省流动就业的，由原参保所在地社会保险经办机构开具参保缴费凭证，其基本养老保险关系应随同转移到新参保地。外省员工回家乡到按当地的政策及方式交纳社保。2023-4-14194 4、问：缴纳的社保为何不可以退保？以、问：缴纳的社保为何不可以退保？以后外省员工回当地后应如何参保？后外省员工回当地后应如何参保？答：

15、1998年7月1日后参加基本养老保险的参保人，基本养老金由基础养老金和个人账户养老金组成。（1）基础养老金=（全省上年度在岗职工月平均工资本人指数化月平均缴费工资）2缴费年限1%（2）个人账户养老金：以本人首次领取基本养老金时个人账户储存额计发月数。2023-4-14205 5、问：参保人退休后其养老金如何计、问：参保人退休后其养老金如何计发？缴多缴少是否一样？发？缴多缴少是否一样？答：存在冲突。在企业已经参保的员工不能同时在社区交纳农村养老保险。居民医保与职工医保与以上同理，居民医保亦不能与职工医保同时交纳，参保人自参投职工医保后，即不能同时享受居民医保待遇。2023-4-14216 6、问：作为本地农村户籍，基本养老保险与农、问：作为本地农村户籍，基本养老保险与农村养老保险是否有冲突？需要同时缴纳吗？村养老保险是否有冲突？需要同时缴纳吗？2023-4-1422