社会保险与医疗保险.ppt

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1、社会保险与医疗保险社会保险与医疗保险社会保险概述社会保险概述 是国家通过立法，建立社会保险基金，使是国家通过立法，建立社会保险基金，使劳动者在年老、患病、工伤、生育等暂时或永劳动者在年老、患病、工伤、生育等暂时或永久丧失劳动能力或因失业而中断劳动，不能获久丧失劳动能力或因失业而中断劳动，不能获得劳动报酬的情况下，从社会（国家）获得物得劳动报酬的情况下，从社会（国家）获得物质帮助和补偿的一种制度。质帮助和补偿的一种制度。 社会保险分类社会保险分类o 医疗保险医疗保险o 养老保险养老保险o 工伤保险工伤保险o 生育保险生育保险o 失业保险失业保险 医 疗 保 险社会医疗保险特点社会医疗保险特点1、

2、保障职工基本医疗需求、保障职工基本医疗需求2 2、低水平、广覆盖、低水平、广覆盖3、减轻财政、企业负担、增加个人自负比例、减轻财政、企业负担、增加个人自负比例基本医疗保险帐户基本医疗保险帐户基本医疗保险帐户基本医疗保险帐户统筹基金统筹基金个人帐户个人帐户由三部分组成：由三部分组成： 一是职工个人缴纳的基本医疗保险费；一是职工个人缴纳的基本医疗保险费； 二是用人单位缴纳的基本医疗保险费按二是用人单位缴纳的基本医疗保险费按一定比例划入个人帐户部分；一定比例划入个人帐户部分； 三是个人帐户储存的利息收入。三是个人帐户储存的利息收入。 个人帐户个人帐户统筹基金统筹基金由用人单位缴费中除去划入个人帐户的

3、剩余部分构成。由用人单位缴费中除去划入个人帐户的剩余部分构成。主要用于支付属于基本医疗范围以内的、统筹基金起付标主要用于支付属于基本医疗范围以内的、统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下准以上、最高支付限额以下的的住院医疗费住院医疗费和和门诊特定项目门诊特定项目的医疗费。的医疗费。在住院期间和门诊特定项目发在住院期间和门诊特定项目发生的统筹基金起付标准以上至最生的统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，高支付限额以下，不属于不属于统筹基统筹基金支付部分的医疗费用金支付部分的医疗费用在在住院住院期间和期间和门诊特定项目门诊特定项目发生发生的起付标准以上至最高支付限额的起付标准以上至最高支付限额以

4、下的主要医疗费用以下的主要医疗费用基本医疗保险帐户支付项目基本医疗保险帐户支付项目个人帐户个人帐户统筹帐户统筹帐户在定点医疗机构在定点医疗机构门诊门诊或持外配或持外配处方到定点零售药店处方到定点零售药店购药购药的费用；的费用；统筹基金统筹基金起付标准以下起付标准以下的医疗的医疗费用；费用；门诊特殊疾病门诊特殊疾病 患患慢性重病慢性重病需需长期长期门诊治疗的，可按规定办理门诊治疗的，可按规定办理基本医疗保险基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证特殊疾病门诊医疗证，在本人定点的医疗机构门诊治疗的医疗费，在本人定点的医疗机构门诊治疗的医疗费可以纳入社会统筹基金支付范围：可以纳入社会统筹基金支付范围：（1）恶

5、性肿瘤化学治疗和放射治疗）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（2）重症尿毒症透析）重症尿毒症透析（3）结核病规范治疗）结核病规范治疗（4）器官移植抗排异反应治疗）器官移植抗排异反应治疗（5）精神分裂症治疗）精神分裂症治疗（6）危重病的抢救）危重病的抢救（7）高血压病）高血压病（8）糖尿病）糖尿病（9）再生障碍性贫血）再生障碍性贫血（10）慢性心功能衰竭）慢性心功能衰竭（11）系统性红斑狼疮。）系统性红斑狼疮。 缴费方式缴费方式企业企业职工工资总职工工资总额的额的8%8%在职职工在职职工职工本人工职工本人工资额的资额的2%2%个人帐户个人帐户统筹帐户统筹帐户基本医疗保险基本医疗保险缴费缴费及帐户资金划拨

6、及帐户资金划拨*划入个人帐户的划入个人帐户的标准按职工年龄标准按职工年龄不同而不同不同而不同退休职工：退休职工： 不缴纳基本医疗保险不缴纳基本医疗保险在职职工在职职工40周岁周岁( (含含) )以下以下本人缴费基数的本人缴费基数的2.8%记入记入（含个人缴费部分）（含个人缴费部分）退休职工退休职工本人养老退休金的本人养老退休金的5%5%记入记入退休人员月退休金在退休人员月退休金在500元以下（含元以下（含500元）的，按元）的，按本人月退休金的本人月退休金的6.4% 划入个人帐户，上述退休人员划入个人帐户，上述退休人员月划入个人帐户的金额低于月划入个人帐户的金额低于20元的，按元的，按20元划

7、入；元划入；退休人员月退休金在退休人员月退休金在500元以上的，按本人月退休金元以上的，按本人月退休金的的4.5% 划入个人帐户，上述退休人员月划入个人帐划入个人帐户，上述退休人员月划入个人帐户的金额低于户的金额低于32元的，按元的，按32元划入。元划入。 福州市计入个人帐户部分福州市计入个人帐户部分41周岁周岁(含含)法法定退休定退休本人缴费基数的本人缴费基数的3.5%3.5%记入记入（含个人缴费部分）（含个人缴费部分）退休后享受医疗保险的最低缴费年限退休后享受医疗保险的最低缴费年限o 参保职工医疗保险费累计缴费年限男须满参保职工医疗保险费累计缴费年限男须满2525年、女须满年、女须满202

8、0年，退休（职）后方可享受基年，退休（职）后方可享受基本医疗保险待遇。本医疗保险待遇。o 参保职工符合退休（职）条件的，达不到医参保职工符合退休（职）条件的，达不到医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。缴。医保起付线医保起付线医保封顶线医保封顶线大病封顶线大病封顶线医保图解医保图解进入统筹基金后如何报销？进入统筹基金后如何报销？o 起付线起付线o 封顶线封顶线o 支付比例支付比例上有封顶，中有自负，下有免赔额福州市住院起付标准福州市住院起付标准福州市福州市三级医院三级医院二级医院二级医院一级医院一级医院第一次住院第一次住院800元元600元元600元

9、元同一年度同一年度内多次住院内多次住院每次递减每次递减200元元单位：元单位：元注注: : 医疗年度从第一次将医疗费纳入社会统筹基金支付医疗年度从第一次将医疗费纳入社会统筹基金支付范围的治疗日起，满范围的治疗日起，满1212个月为一个医疗年度。个月为一个医疗年度。二、首次住院由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度二、首次住院由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资总额的职工平均工资总额的10% 一、门诊特殊病种及治疗项目的医疗费用由统筹基金支付一、门诊特殊病种及治疗项目的医疗费用由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资总额的的起付标准为福州市上年度职工平均工资总额的12%

10、（现行为（现行为1000元）元）福州市医疗保险管理中心福州市医疗保险管理中心福建省部驻榕单位住院起付标准福建省部驻榕单位住院起付标准三、三级及二级甲等定点医疗机构基本医疗保险住院统筹三、三级及二级甲等定点医疗机构基本医疗保险住院统筹基金的起付标准为基金的起付标准为1000元；二级乙等及二级乙等以下定元；二级乙等及二级乙等以下定点医疗机构基本医疗保险住院统筹基金的起付标准为点医疗机构基本医疗保险住院统筹基金的起付标准为750元，年度内统筹基金的最高支付限额为元，年度内统筹基金的最高支付限额为60000元。元。 一、福建省、部属驻榕单位职工基本医疗保险普通门诊医一、福建省、部属驻榕单位职工基本医疗

11、保险普通门诊医疗费用由统筹基金支付的起付标准为疗费用由统筹基金支付的起付标准为1800元，省本级公元，省本级公务员普通门诊医疗费起付标准为务员普通门诊医疗费起付标准为1100元；元；二、门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用由统筹基金支付二、门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用由统筹基金支付的起付标准为的起付标准为1000元元 福建省医疗保险管理中心福建省医疗保险管理中心 医院等级医院等级住院和住院和门诊特殊病种费用门诊特殊病种费用三级医院三级医院二级医院二级医院一级医院一级医院 （基层医疗机构）（基层医疗机构）甲等甲等乙等乙等甲等甲等乙等乙等起付标准起付标准5000元元18%16%15%13%10%5

12、000以上以上10000元元15%14%12%11%8%10000元元20000元元12%11%10%9%5%20000元元最高支付限额最高支付限额10%9%8%6%4%在职职工住院和门诊特殊病种医疗费用个人负担比例在职职工住院和门诊特殊病种医疗费用个人负担比例最高支付限额（封顶线）最高支付限额（封顶线） 6万万 ！进入大额医疗保险，进入大额医疗保险，保障从保障从6万至万至20万万基本医疗保险用药范围通过制定基本医疗保险用药范围通过制定基本医疗保险药品目基本医疗保险药品目录录（简称（简称药品目录药品目录）进行管理。）进行管理。 药品目录药品目录中的中的西药和中成药分为西药和中成药分为“甲类目录

13、甲类目录”和和“乙类目录乙类目录”。甲类目录甲类目录的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。同类药品中价格低的药品。乙类目录乙类目录的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品比甲类目录药品价格略高的药品。类药品比甲类目录药品价格略高的药品。甲类药甲类药 按社保规定支付按社保规定支付乙类药乙类药 先自负一定比例再按社保规定支付先自负一定比例再按社保规定支付认认 识识 药药 品品抗生素抗生素大环内酯类大环内酯类药品通用名药品通用名 药品商品名药品商品名 進統籌前自負比例進統籌前自負比例 红霉

14、素红霉素 红霉素、新红康红霉素、新红康 0% 甲甲琥乙红霉素琥乙红霉素 利君沙利君沙 、莱特新、莱特新 10%阿奇霉素阿奇霉素 维宏、琦玥维宏、琦玥 30%罗红霉素罗红霉素 严迪、罗红霉素严迪、罗红霉素 20% 服务项目类服务项目类 挂号费、院外会诊费病历工本费等、出诊费、检查治疗挂号费、院外会诊费病历工本费等、出诊费、检查治疗加急费等。加急费等。非疾病治疗项目类非疾病治疗项目类 1 1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。形手术等。 2 2、各种减肥、增胖、增高项目。、各种减肥、增胖、增高项目。 3 3、各种健康体检。、各种健康体检。 4

15、4、各种预防、保健性的诊疗项目。、各种预防、保健性的诊疗项目。 5 5、各种医疗咨询、医疗鉴定。、各种医疗咨询、医疗鉴定。统筹帐户不可以支付的项目统筹帐户不可以支付的项目诊疗设备及医用材料类诊疗设备及医用材料类 1 1、PETPET扫描、电子束扫描、电子束CTCT、眼科准分子激光治疗仪等大、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。型医疗设备进行的检查、治疗项目。 2 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 3 3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 4 4、各省物价部门规定不可单

16、独收费的一次性医用材料。、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。统筹帐户不可以支付的项目统筹帐户不可以支付的项目治疗项目类治疗项目类 1 1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。、各类器官或组织移植的器官源或组织源。 2 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。移植外的其他器官或组织移植。 3 3、近视眼矫形术。、近视眼矫形术。 4 4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。辅助性治疗项目。其他其他 1 1、各种不育（不孕）症、性功能障碍的诊疗项目。、各种不育（不孕）症、性功能障碍的诊疗项目。 2 2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。统筹帐户不可以支付的项目统筹帐户不可以支付的项目诊疗设备及医用材料类诊疗设备及医用材料类 1 1、应用、应用X-X-射线计算机体层摄影装置（射线计算机体层摄影装置（CTCT）、立体定向放射）、立体定向放射装置（装置（r-r-刀、刀、X-X-刀）、心脏及血管造影刀）