XX市XX区XX疫情期间流行病学史调查问卷(202X年).docx

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XX市XX区XX疫情期间流行病学史调查问卷(202X年)姓名:报考岗位:身份证号码:联系电话:1 .您或您的家属是否有发热、乏力、干咳等其他症状。有()没有()2 .您或您的家属XX天内是否有高、中风险地区地区、境外(含台港澳地区),或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。有()没有()3 .您或您的家属XX天内是否曾接触过来自高、中风险地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;是否属于疾控或社区要求隔离的密切接触者。有()没有()4 .您或您的家属XX天内是否与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史。有()没有()5 .您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。有()没有()6 .您或您的家属是否由外地或境外返回XX不足21天。有()没有()如果有,注明返回日期和出发地O我保证,上述内容属实,本人签名确认:填写日期:年月日

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