德国医疗保险制度.ppt

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1、德国医疗保险制度 德国是现代医疗保险制度的发源国，医疗保险制度的发展历史悠久，早在1883年，德国就颁布了疾病保险法，建立了世界上第一个医疗保险制度。在其后的100多年里,德国医疗保险制度经过多次改革,不断完善。一、德国医疗保险制度的历史发展一、德国医疗保险制度的历史发展 一是不断扩大保险覆盖范围。 二是逐步调整保险待遇水平。 三是不断加强医疗费用控制。 德国实行的是一种强制性的、以社会健康保险为主、辅之以商业保险的医疗保险制度，这种强制性的社会健康保险制度覆盖了德国91% 的人口，加之商业保险的作用，德国整个健康保险制度为其99.8 %的人口提供了医疗保障。德国医疗保险分为法定医疗保险（GK

2、V）和私人医疗保险(PKV)两大类。法定医疗保险又称公众医疗保险，除了收入高的少数人买私人医疗保险以外，大多数人必须买法定医疗保险。二、德国医疗保险二、德国医疗保险（一）法定医疗保险机构。（一）法定医疗保险机构。德国的法定医疗保险机构按区域和行业划分。 按区域分有联邦、州、地方三级，其中联邦级1个，卅l级17个，地方级227个医疗保险机构可分为七大系统：医疗保险机构可分为七大系统：1、地方医疗保险机构；2、企业医疗保险机构；3、农民医疗保险机构；4、海员医疗保险机构；5、手工业者医疗保险机构；6、矿工医疗保险机构；7、替代性医疗保险机构 这七种法定医疗保险机构都有各自的最高联合会。上述机构须接

3、受联邦政府卫生部监督其工作。(二二)法定医疗保险投保人范围法定医疗保险投保人范围法定医疗保险带有强制性强制性，其对象是： l 、工资超过最低限度而每年又少于58500马克或每月少于4875马克(此数包括一次性收入，如圣诞节补助或休假补助等)的所有雇员。 2、农民 家庭手工业者。 3、失业者、大学生、残疾人和退休人员。 4、投保人配偶及子女，只要他们的收入不超过最低限度，就可以免费保险。 此外，年收入超过58500马克(或月收入超过4875马克)的雇员可以自愿参加法定医疗保险，也可以到私人保险公司投保。公务员、 自由职业者、 独立经营者不在法定医疗保险范围内。 德国社会医疗保险缴纳保险费依据个人

4、收入提成，高收入多缴纳、低收入者少缴纳，即纳费以收入而不依参保者的健康状况。实行“封顶、保底”。 （三）德国法定医疗保险缴费有两大特点：（三）德国法定医疗保险缴费有两大特点： 一是根据收入按比例缴纳保费（大学生除外）。2011年开始，保费占毛工资的15.5%，其中老板付7.3%，职工付8.2%。 二是一人投保，全家共享，投保人及其配偶和子女都一道享受保险待遇。（四）德国法定医疗保险的内容主要包括：（四）德国法定医疗保险的内容主要包括：（1）疾病的预防和疾病的早期诊断；（2）疾病的治疗；（3）病愈后的身体康复；（4）生病期间的护理；（5）丧葬待遇；（6）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇；（7）当病假

5、超过6周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资80%的病假补贴，最长为78周等。 (五五)公务员的医疗保险公务员的医疗保险公务员不参加法定的医疗保险。公务员不参加法定的医疗保险。 公务员医疗保险费用可以报销50-70，公务员的家属医疗费也可以报销50-70，这部分费用均由国家预算支出。 其余费用可以通过参加私人医疗保险解决。公务员生孩子也有补贴。政府中的职员在职员医疗保险公司投保，享受全额的医疗保险费用。(六六)法定医疗保险资金来源法定医疗保险资金来源 其来源是投保人和雇主交纳的保险费，国家一般不直接给补贴。 企业雇员的投保，由雇主和雇员各交50的保险费，但是雇员的收入每月在48161

6、0马克时，其医疗保险费由雇主交纳。企业雇员外的其他职业者的收入低于保险费限定值(78000马克年或6500马克月)要交保险费。交纳的保险费占其工资收入的比例各保险机构不同。 (七七)德国私人保险机构中的医疗保险德国私人保险机构中的医疗保险 1、保险范围。 大约从1925年起，德国的私人医疗保险就开始迅速发展，主要投保对象是不参加法定医疗保险的独立经营者、自由职业者、国家官员和高收入者等。参加了法定社会保险的人，如果想享有标准更高的治疗和卫生福利，也可以参加私人医疗保险。 2、投保方式。 投保者在患病时，私人保险机构承担治疗费用和弥补收入损失。 私人保险机构为投保者的医疗保险提供了四种方式： 一

7、是全保。一是全保。 患病时所有的医疗费用由保险公司承担，但签订合同时也可以规定小伤小病自己承担费用。 二是部分保险或额外保险。二是部分保险或额外保险。 如果投保者参加了法定医疗保险，生病时要求得到更好的待遇，私人保险将承担私人医生 治疗和改善住院条件等超出的费用。 三是提供住院额外补助。三是提供住院额外补助。 承担住院时失去的收入和住院治疗开支。 四是提供每日门诊补贴。四是提供每日门诊补贴。 一般承担投保人患病时不能工作带来的收入损失。 私人保险公司对投保者的医疗保险是无限期的，即使投保人长期生病，私人保险公司也不能中途退保。性别不同和参加私人医疗保险时间不同，收取的医疗保险费也不一样。当收支

8、补偿发生变化时，私人保险公司可以修改保险费标准，但要经过保险监督部门的批准。在私人保险公司投保的人，如果一年之内未发病，保险公司应将保险金退还给投保者。私人保险公司和法定医疗保险机构一样，允许投保者自由选择医院或私人诊所。 （八）医疗保险的管理原则（八）医疗保险的管理原则医疗保险机构在业务运营中贯彻的原则主要有下列两条： 一是自治原则。即在遵守国家医疗保险法律并接受国家监督的前提下，实行自主管理和决策，按规划开展竞争，依法维护自身利益。德国各界认为，保险机构自我管理对投保者有利，独立的保险机构与投保者关系密切，能比较好地反映和代表投保者的利益。 二是均衡原则，其实质是强者在经济上帮助弱者。如法

9、定的医疗保险费按规定是根据每个投保人的工资比例来征收的，这就意味着不同工资水平的人投保交费数额不等，但其患病享受的待遇都是一样的 。三、德国医疗保险制度的特点三、德国医疗保险制度的特点（一）德国历届政府在医疗保健制度方面主要遵从三大理（一）德国历届政府在医疗保健制度方面主要遵从三大理念念:一是普遍性一是普遍性 确保所有不能承受私人医疗保险的居民有平等的机会享受到医疗卫生服务;二是公平性二是公平性 减少健康的不公平性被认为是政府的重要目标之一;三是社会责任三是社会责任 健康事务问题主要由医师团体、医院团体和医疗保险团体负责。 （二）德国的法定医疗保险制度有四大原则（二）德国的法定医疗保险制度有四

10、大原则,这也这也是一般社会医疗保险需遵从的原则。是一般社会医疗保险需遵从的原则。一是团结一致原则。 在不同经济条件人群之间建立一个互相在不同经济条件人群之间建立一个互相帮助的平台帮助的平台, ,以达到减少社会摩擦的目的。所以达到减少社会摩擦的目的。所有参保人按照薪水的固定比例缴费有参保人按照薪水的固定比例缴费, ,与健康状与健康状况和风险无关。所有参保者享受相同的医疗况和风险无关。所有参保者享受相同的医疗保险待遇水平。保险待遇水平。二是实物待遇原则。 疾病基金直接偿付给医疗服务提供者疾病基金直接偿付给医疗服务提供者, ,如如对门诊一般采用以人头为基础的总额预算对门诊一般采用以人头为基础的总额预

11、算, ,对对住院一般按病种付费。病人不向医院或医生住院一般按病种付费。病人不向医院或医生支付费用。支付费用。三是辅助原则。 政府承担管制、调控的职能政府承担管制、调控的职能, ,政府直接投资用于政府直接投资用于医疗卫生保健很少医疗卫生保健很少, ,仅占总费用的仅占总费用的12%(12%(美国为美国为46%)46%)。医疗卫生保健部门在联邦法律框架内自我管理医疗卫生保健部门在联邦法律框架内自我管理, ,疾病疾病基金会、医师协会、医疗管理委员会等自治组织通基金会、医师协会、医疗管理委员会等自治组织通过选举成员代表参与管理的方式自主管理。过选举成员代表参与管理的方式自主管理。四是自由选择原则。 病人

12、有选择医生、医院的自由病人有选择医生、医院的自由,“,“资金跟着病人资金跟着病人走走”。同时。同时, ,对医疗服务提供者制订统一的支付制度、对医疗服务提供者制订统一的支付制度、相同的协议医疗价格相同的协议医疗价格, ,以保证同等程度的医疗服务质以保证同等程度的医疗服务质量。量。 德国的医疗保险体制保证了每个人都可以看得起病、吃得起药,绝不会出现有病无钱看不起病的问题。但是,要维持这个系统的运转并不是一件容易的事。四、德国医疗保险制度面临的问题四、德国医疗保险制度面临的问题 德国医疗保险制度面临最突出的问题是基金赤字。造成赤字的主要原因有三个: 一是人口老龄化以及新医疗技术带来的医疗费用不断上升； 二是高结构性失业导致缴费人群减少,保费收入下降； 三是经济增长迟缓。五、改革趋势五、改革趋势(一)建立国家层面的疾病基金会,强化风险平衡(二)借鉴英国经验,建立“看门人”制度(三)调整私人医疗保险政策(四)增加政府投入六、德国医疗保险制度的启示六、德国医疗保险制度的启示(一)建立低平台、多层次、有弹性的医疗保障制度,使医疗卫生事业与社会经济协调发展(二)建立“看门人”制度,实现选择与约束的有机结合(三)引进协商机制,逐步推进集体签约制度,促进医疗保险与医疗服务的协调发展