绵阳市基本医疗保险国家谈判药品门诊使用备案申请表.docx

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绵阳市基本医疗保险国家谈判药品门诊使用备案申请表姓名性别年龄身份证电话参保地保险类别定点医院就诊科室临床诊断申请药品病情摘要：申请药品报销适应症：既往用药史：用药方案及疗程：慢性病指定专家在a口患者签字j月口年月曰定点医疗机构医务科意见（签章）年月日定点医疗机构医保科意见（签章）年月日参保地医保局意见（签章）年月日特别说明：1 .本表一式三份，参保地医保局、定点医疗机构、参保人员各一份；2 .本表由就诊科室指定慢性病专家填写，报参保地医保局审核；3 .用药方案应说明用药品规、用法用量、疗程期起止、疗程用量及疗程数量；4 .备案登记需提供：本备案表、社保卡、相关就医记录及检查检验报告单、病历资料等;5 .本表有效期1年，以参保地医保局审批当月起计算；6 .更换定点医疗机构或者药品必须重新申报审批。