健康管理师考试第十四章健康保险与健康管理.ppt

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1、健康管理师考试健康管理师考试第十四章第十四章健康保险与健康管理健康保险与健康管理第一节第一节 健康保险概述健康保险概述主要内容： 1. 健康保险原理 2. 健康保险的定义和分类 3. 健康保险的风险 4. 健康保险的需求和供给 一、健康保险的原理 健康保险，健康保险，是以人的身体健康为目标的，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。二、健康保险的定义和分类 保险性质不同：社会医疗保险和商业健康保险 社会医疗保险，是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服务需求，国家通过立法形式强

2、制推行的医疗保险制度。 商业健康保险，是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。选择题（2018.9） 社会医疗保险对医疗机构的费用支付的最大特点是（ ）（单选） A、严格控制 B、费用市核 C、起付线的设置 D、第三方支付 E、报销比例不同选择题（2018.11） 健康保险按保险性质不同，分为（ ）（多选） A、社会医疗保险 B、商业健康保险 C、社会补助保险 D、商业人寿保险 提供保险 购买保险 控制费用 提供 购买 业务合作 医疗 医疗 服务 服务 保险服务供方保险服务供方 双重服务的双重服务的需方需方医疗机构医疗机构健康保险分类：4种 2006年健康保险管理办法将

3、健康保险分为:疾病保险医疗保险失能收入保险护理保险选择题（2018.11） 健康保险的分类 ( )（多选） A、健康保险 B、失能收入保险 C、疾病保险 D、意外险 1.疾病保险 疾疾病保险病保险指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。身保险。 特点：特点： （1 1）保险金的给付条件只根据疾病诊断结果，不与治疗行）保险金的给付条件只根据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关为的发生或医疗费用相关 （2 2）疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险）疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险 （3 3）疾病保险合同通常设有等待期）疾病保险合同通常设有等

4、待期选择题（2018.9） 为防止被保险人带病投保，降低逆选择的风险，疾病保险合同通常设有（ ）（单选） A、投保范围 B、等待期 C、责任免除 D、续保 E、免赔额重大疾病保险 重大疾病是指严重的、可能造成死亡的，或显著加速生存者前提死亡的、直接影响生存、工作能力和生活能力的特定疾病。 重大疾病保险即当被保险人罹患保险合同中规定的重大疾病或疾病状态并符合其严重程度的定义时，保险公司按照约定保险金额履行给付责任的保险。2.医疗保险 医疗保险是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 特点： （1）医疗保险的保险金给付条件是以医疗行为的发生或医

5、疗费用支出作为依据，与疾病诊断不直接相关。 （2）医疗保险产品具有不同的分类方法。基本型、补充型 （3）医疗保险风险因素多，经营管理复杂。补充医疗保险 补充型医疗保险，是指与社会基本医疗保险制度相互衔接的一系列商业医疗保险产品，是构成国家多层次医疗保障制度的重要组成部分，目的是对社会基本医疗保险费用补偿不足部分进行有效的二次补偿。3.失能收入损失保险 失能收入损失保险是指因约定疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。 国际上较为普遍的是团体失能收入损失保险，雇主和雇员共同支付保险费。3.失能收入损失保险 特点： （1）为工作能力丧失

6、、为失能导致收入损失 （2）满足被保险人因暂时或永久丧失工作能力后的基本生活需求，而非生活方式 （3）给付期可长可短 （4）免责期条款 （5）判断被保险人是否持续满足赔付条件 （6）特殊条款保费豁免4.护理保险 护理保险指以因发生约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理费用支出提供保障的保险。 特征： （1）长期护理保险为主要形式 （2）理赔判别标准表 （3）多种保险责任 （4）可续保性三、健康保险的风险 （一）健康保险的风险特点 风险（1）巨额医疗费用而无力承担 （2）收入损失并可能导致健康状况恶化 （3）生活不能自理，高额护理费用 特点:1.不确定性 2.多发性

7、 3.长期性（二）健康保险风险控制的原理和方法 商业健康保险风险控制的传统做法： 1. 条款设计时的风险控制 2.核保时的风险控制 3.理赔时的风险控制 4.对风险转移的方法再保险（三）健康保险风险控制方法的新进展 1.对医疗服务过程的控制 2.医疗服务补偿方式 3.无赔款优待和其他利润分享措施 4.健康管理机制 5.管理式医疗四、健康保险的需求和供给 （一）健康保险的需求 1.保险产品购买力 2.保险的消费意识 3.医疗费用的增长 4.人口老龄化 （二）健康保险的供给第二节第二节 健康管理在健康保险中的应用健康管理在健康保险中的应用主要内容： 1. 健康保险行业中健康管理的定义 2. 健康保

8、险行业中健康管理的分类 3.健康管理在健康保险中的作用 4. 健康保险对健康管理的意义 5. 健康保险与健康管理的结合模式 6. 健康保险相关健康管理基本基本实践技能 7. 发展前景 一、健康保险行业中健康管理的定义 在健康保险行业中，健康管理的概念与医疗行业中略有不同，是指保险管理与经营机构在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或利用与医疗、保健服务提供者的合作，以控制医疗风险或实现差异化服务为目标，对客户实施的健康指导和诊疗干预等服务活动。二、健康保险行业中健康管理的分类 1. 健康指导类 主要包括不与诊疗直接相关，而与其他健康行为相关的健康指导活动，以预防医

9、学为主要技术，通过降低疾病的发生率降低赔付风险。包括两种类型：健康咨询与健康维护。 2. 诊疗干预类 主要指参保人员在医疗机构享受诊疗服务时，针对服务选择、服务方式与服务过程等进行建议和管理的活动。包括：就诊服务和诊疗保障。三、健康管理在健康保险中的作用 1. 延伸保险服务内容 2. 控制保险赔付风险 3. 拓宽保险投资领域四、健康保险对健康管理的意义 1. 健康保险促进健康管理的资源配置与整合 2. 健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道 3. 健康保险能够加强健康管理的良好认可度五、健康保险与健康管理的结合模式 1. 服务完全外包模式 2. 自行提供服务模式 3. 共同投资模式六、健康保险相关健康管理基本实践技能（新增） 1.健康档案 2.健康咨询 3.健康评估 4.健康体检 5.就医服务 6.远程医疗 7.慢病管理选择题 健康管理基本实践技能与健康保险相关的有（ ）（多选） A、健康档案 B、健康咨询 C、健康评估 D、远程医疗 E、慢病管理七、发展前景 将健康保险与健康管理、费用补偿服务、健康管理服务结合成为发展必然。 主要应该做两项工作： 1. 延伸和扩展对客户实施的健康服务 2. 对健康诊疗的各个环节和内容上实施全程化的风险管理 健康指导和诊疗干预