湘西自治州中小学生研学旅行基(营)地申报表.docx

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1、附件3湘西自治州中小学生研学旅行基（营）地申报表申报单位：联系人及电话：填表日期：单位名称（全称，与公章一致）单位详细地址统一社会信用代码单位类型口事业单位国有企业口民营企业其他：申报种类口基地口营地床位（个）适应对象口小学口初中口高中单位已命名、授牌情况法人代表电话（手机）基地负责人电话（手机）业务联系人电话（手机）电子邮箱传真职工人数研学师资人数建设年度研学场所占地面积总投入（万元）日接待量（人）对外收费价格（元）研学团队价格（/人、天）所属类别（可选1-2项）口革命传统教育口心理健康教育口国情乡情教育,板块口优秀传统文化板块.板块口自然生态板块板块口国防科工板块近两年接待开展研学旅行学生

2、批次近两年接待开展研学旅行学生人数中报理由一、单位简介二、研学实践活动接待能力三、已有小学、初中、高中研学课程课程一：课程二：课程三：推荐理由四、研学实践教育制度建设情况五、保障与财务管理情况（附必要佐证材料）六、安全保障及管理情况七、其他优势（如：已被教育行政部门纳入本地研学旅行整体工作安排，被纳入附近营地设计的研学线路中，和营地或部分学校已签订开展研学旅行的协议书等）报位见申单意负责人签字：（公章）年月日承诺15本单位郑重承诺：本单位填写的信息及提供的材料均合法、真实、有效。若有弄虚作假，或失实失误，自动放弃准入，由此引起的一切后果由本单位承担。特此承诺。法人代表签名：（公章）年月日市文广局见县区旅电意（公章）年月日市教局见县区体意（公章）年月日文广局见州旅电意（公章）年月日教局见州体意（公章）年月日注：此表正反复印。