关于“6.29”佛山市禅城区南庄镇村尾村外沙工业区高处坠落事故调查报告.docx

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1、关于“6.29”佛山市禅城区南庄镇村尾村外沙工业区高处坠落事故调查报告2022-11-012022年6月29日上午8时30分许，位于佛山市禅城区南庄镇村尾村外沙工业区发生一起高处坠落事故，事故造成一人死亡。事故发生后，依据生产安全事故报告和调查处理条例第十九条第二款的规定，禅城区应急管理局经禅城区政府授权组成事故调查组进行调查。通过现场勘查、询问有关人员、查阅相关档案资料等，查清了事故发生的经过、原因、性质，提出了对相关单位、人员的处理建议和防范措施，现将有关情况报告如下：一、事故发生单位、人员及工程概况东莞市隆茂实业投资有限公司，统一社会信用代码：91441900MA4W1NR62Y；法定代

2、表人：高宇辉。企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。住所：东莞市东城街道石井社区石井大道82号；经营范围：实业投资，物业管理，自有物业租赁，室内外装修工程施工。东莞市张兰装饰工程有限公司，统一社会信用代码：91441900MA54E6Y094；法定代表人：张新亮。企业类型：有限责任公司（自然人独资）。住所：广东省东莞市道潜镇小河江边上路二巷13号；经营范围：室内外装饰工程、门窗安装工程、机电安装工程、室内外水电安装工程、钢结构工程。高宇辉，男，汉族，系东莞市隆茂实业投资有限公司法定代表人及主要负责人。张新亮，男，汉族，系东莞市张兰装饰工程有限公司法定代表人及主要负责人。工程概况：以佛山市

3、禅城区南庄镇村尾集团有限公司与佛山市建丰陶瓷有限公司签订的土地使用租赁协议为基础，东莞市隆茂实业投资有限公司与佛山市建丰陶瓷有限公司签订了土地及厂房租赁合同书，土地面积约46625平方米，厂房面积约25043平方米。2022年1月17日，东莞市隆茂实业投资有限公司委托佛山市全汇测绘有限公司、珑图设计（集团）有限公司对厂房进行测绘、出具危房鉴定结果及绘制施工图纸，并送达南庄镇综合执法部门报批通过，同意该厂房修缮工程。2022年3月15日，东莞市隆茂实业投资有限公司与东莞市张兰装饰工程有限公司签订了工程施工合同和进场施工安全协议书，开始组织施工。二、事故发生经过和应急处置情况及评估（一）事故发生经

4、过2022年6月29日上午8时30分许，东莞市张兰装饰工程有限公司正在组织施工，工人王木灿、杨伦富的六人正在厂房顶部安装彩钢瓦，工人杨伦富在搬运彩钢瓦，完成后准备下到地面，杨伦富解开了单扣安全绳的安全扣，准备徒手攀爬至铁柱上时，不慎踏空，导致身体失衡，从厂房顶部约11米处坠落地面。事故发生后，现场工人立即拨打了IlO及120急救电话，120急救人员到现场后进行了急救，但因伤势过重，现场宣布杨伦富抢救无效死亡。（二）应急处置情况事故发生后，禅城区应急管理局、佛山市公安局禅城分局、南庄镇人民政府、南庄镇应急管理办公室等部门的领导和相关人员先后赶赴现场组织救援，进行事故调查取证工作。（三）应急处置情

5、况评估事故发生后，现场工人及时拨打120急救电话，杨伦富经抢救无效死亡后，东莞市隆茂实业投资有限公司及东莞市张兰装饰工程有限公司能积极配合调查，及时、妥善处理了善后工作，与死者家属达成赔偿协议。各部门能较快依据自身职责，开展各项工作，应急处置评估为及时、有效。三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失（一）人员伤亡情况本次事故造成一人死亡，死者杨伦富，男，汉族，系东莞市张兰装饰工程有限公司聘请的工人。（二）经济损失本次事故直接经济损失约为110万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因东莞市张兰装饰工程有限公司聘请的员工杨伦富安全意识淡薄，未取得高处作业资质的情况下进行高处作业；并在高处

6、作业时，解开安全扣，在未采取任何安全措施的情况下，转移作业位置，导致踏空失足从高约11米处坠落地面，是本起事故发生的直接原因。（二）间接原因L东莞市隆茂实业投资有限公司未严格落实对承包单位进行统一协调管理、定期进行安全检查工作；未及时对施工单位没有安装安全网、安全梯等安全设施的隐患及时督促整改，是导致这起事故发生的间接原因。2.东莞市张兰装饰工程有限公司聘请无高处作业资质人员进行高处作业；未设置高处作业的安全设施；隐患排查不到位，在涉及高处作业时，未采取技术和管理措施，及时发现并制止作业人员在未采取任何安全措施的情况下，转移作业位置的行为，是导致这起事故发生的间接原因。（二）事故的性质认定经事

7、故调查组调查，一致认定该起事故属于一般生产安全事故。五、事故责任的认定及处理建议（一）事故责任认定1 .东莞市张兰装饰工程有限公司聘请的员工杨伦富安全意识淡薄，无高处作业资质；在高处作业转移作业位置时未采取任何安全措施，导致不慎踏空失足从高约11米处坠落地面，对事故发生负有责任。2 .东莞市隆茂实业投资有限公司未严格落实对承包单位进行统一协调管理、定期进行安全检查工作；未及时对施工单位没有安装安全网、安全梯等安全设施的隐患及时督促整改，导致事故发生，违反了中华人民共和国安全生产法第四十九条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产

8、管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查,发现安全问题的，应当及时督促整改。”的规定，对事故发生负有责任。3 ,东莞市张兰装饰工程有限公司聘请无高处作业资质人员进行高处作业；未设置高处作业的安全设施；隐患排查不到位，在涉及高处作业时，未采取技术和管理措施，及时发现并制止作业人员在未采取任何安全措施的情况下，转移作业位置的行为，导致事故发生，违反了中华人民共和国安全生产法第三十条第一款：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”及第四十一

9、条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”的规定，对事故发生负有责任。4 .东莞市隆茂实业投资有限公司的主要负责人高宇辉未尽到督促、检查该单位的安全生产工作，未能及时发现和消除涉及高处作业时，可能导致人员失足坠落生产安全事故隐患，违反了中华人民共和国安全生产法第二十一条第（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，对事故的发生负有责任。5 .东莞市张兰装饰工程

10、有限公司的主要负责人张新亮未尽到督促、检查该单位的安全生产工作，未能及时发现和消除涉及高处作业时，可能导致人员失足坠落生产安全事故隐患，违反了中华人民共和国安全生产法第二十一条第（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，对事故的发生负有责任。（二）处理建议L由于事故责任人杨伦富在事故中已死亡，其事故责任依法不予追究。6 .建议禅城区应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第（一）项之规定，对负有事故责任的东莞市隆茂实业投

11、资有限公司处以罚款的行政处罚。7 .建议禅城区应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第（一）项之规定，对负有事故责任的东莞市张兰装饰工程有限公司处以罚款的行政处罚。8 .建议禅城区应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第九十五条第（一）项之规定，对负有事故责任的高宇辉处以罚款的行政处罚。9 .建议禅城区应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第九十五条第（一）项之规定，对负有事故责任的张新亮处以罚款的行政处罚。六、事故防范和整改措施为了认真吸取事故教训，贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”方针，防止类似事故的发生，落实事故“四不放过”的原则，提出以下防范和整改措施：（一）东莞市隆茂实业投资有限公司及东莞市张兰装饰工程有限公司要认真吸取事故教训，对作业工人资质证书严格把关，完善各项安全措施，有效开展生产安全事故隐患排查和治理工作，采取措施，确保安全生产。（二）禅城区城市管理和综合执法局和禅城区住房城乡建设和水利局按照各自职责，进一步加强对村级企业厂房新建、改建等项目的安全监管。（S）南庄镇落实属地管理责任，对辖区在建的建筑工地开展宣贯事故防范工作和专项检查，采取有效措施，确保安全生产。