医学课件内科学消化科02肠结核.ppt

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1、12定义定义W肠结核是结核杆菌侵犯肠壁引起的特异性感染。W患者多为青壮年，女性多于男性。W临床上常有腹痛、腹部压痛、排便异常、腹部肿块和全身结核中毒症状为特征 3病因病因 W结核杆菌属分枝杆菌，主要分为人、牛、鼠、鸟四型；以人型为常见，占90%，偶有感染牛型 感染途径经口吞服直接蔓延血源播散4W部位：全肠道均受累，主要在回盲部，其次为升结肠，空肠5发病机制发病机制 W人体感染结核杆菌后在未产生免疫力前，Tb被网状内皮系统巨噬细胞吞噬繁殖崩解再吞噬，如此反复，使Tb迅速增加 WTb侵入人体后，产生获得性免疫和变态反应（属细胞免疫迟发反应）引起病理生理变化 W结核病的发病是人体和Tb相互作用的结果

2、，其发病条件 OTb数量多，毒力大O人体免疫功能低下O局部抵抗力减弱，如肠功能紊乱6病理病理 W病理变化 O 免疫力 过敏反应 渗出为主O Tb数量 毒力 干酷样坏死 溃疡形成O 免疫力 Tb量 内芽组织增生，纤维化形成7病理病理W病理分型 O 溃疡型肠结核 占60%O 增生型肠结核 占10%O 溃疡增生型肠结核 占30%8增生性肠结核溃疡型肠结核9病理病理W镜下主要病理改变：O 干酷坏死或无干酷坏死结核结节O 肠壁各层纤维组织增生，粘膜下层闭锁或变窄，肌层破坏有疤痕O 病灶处切片特殊染色约1/3查见抗酸杆菌1011121314临床表现临床表现 W起病缓慢，病程较长，大多数缺乏典型表现，早期症

3、状不明显，易被忽视15症状 W全身症状：OTb中毒症状，如发热、盗汗、消瘦、乏力等W腹痛：O部位：右下腹，可牵涉上腹或脐周O性质：隐痛或钝痛O特点：进食诱发，便后缓解O肠梗阻：阵发性绞痛，呕吐、腹胀W腹泻与便秘： O溃疡型 腹泻O增生型 便秘O肠功能絮乱腹泻与便秘交替16体征W右下腹压痛W腹部肿块W并发肠梗阻时可见肠型、蠕动波、听诊肠呜音亢进17实验室检查实验室检查 W血常规：轻至中度贫血，白细胞计数正常，分类淋细胞偏高W血 沉：显著增块，与病情严重程度一致，为病情随访指标之一。W大便检查：O稀糊状、无脓血，镜下可有少量WBC和RBCO1/3病人分离出抗酸杆菌W结核菌素试验：110000浓度出

4、现阳性有诊断意义W结核抗体测定：ELISA方法简便，快捷，正确率84%W基因诊断：利用PCR技术检出微量的Tb核酸，方法快迅，敏感特异，但要注意假阳性存在18X线检查W根据部位可选钡餐或钡灌肠，有梗阻只宜行钡灌肠回盲部结核，钡灌肠提示回盲部明显回缩，回盲瓣功能不良19钡灌肠检查提示空肠、回肠丧失正常的走向和位置，提示肠系膜结核20 全消化道钡餐提示末端回肠严重扩张。手术发现淋巴包块，证实为小肠结核21钡灌肠提示回盲部狭窄，一直延伸到升结肠近端22W观察全结肠及回肠未端，同时病理检查结肠镜检查23WCT检查：可见回盲瓣增厚，回肠未段扩长，淋巴结肿大与钙化24腹部CT扫描提示空肠襻水肿明显，广泛淋

5、巴结病变25并发症并发症 W结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结核：肠结核常易并发三者并存W肠梗阻：增生型并发W肠穿孔：溃疡型易发生W肠出血：较少见，主见溃疡型W艾滋病26CT扫描腹腔内结核患者，提示腹水、两侧网膜明显增厚，与肠系膜相连27钡餐显示胃体明显狭窄，证实为胃结核实验室检查实验室检查28钡餐显示结核导致十二指肠较长的狭窄实验室检查实验室检查29诊断诊断 W青壮年出现肠外结核，主要肺结核W有腹痛，腹泻，便秘等消化道症状，及发热盗汗等TB中毒症状W腹部体查有右下腹部压病，局部包块，或不全性肠梗阻表现W血沉快，OT试验阳性，TB-Ab阳性W钡剂X线胃肠检查示：回盲部激惹，充盈缺损，狭窄等W肠镜观察及

6、病理检查可协助诊断W对不典型病例诊断有困难，可行抗结核试验性治疗23周，观察疗效 30鉴别诊断鉴别诊断 W克隆氏病W结肠癌W阿米巴性肠炎W腹型恶性淋巴瘤W其他：溃疡性结肠炎、慢性菌痢、慢性兰尾炎及兰尾周围脓肿，消化性溃疡，胆囊炎、胆石症31肠结核与克隆氏病（肠结核与克隆氏病（CDCD）的鉴别诊断）的鉴别诊断n临床特点O如有肠瘘、肠壁或器官脓肿、肛门直肠周围病变、活动性便血、肠穿孔等并发症或病变切除后复发等，应多考虑CDO如伴其他器官结核，血中腺苷酸脱氨酶(ADA)活性升高，应多考虑肠结核n病理活检OCD可有结节病样肉芽肿、裂隙状溃疡、淋巴细胞聚集，但无干酪样坏死O肠结核的肠壁病变活检可有干酪样

7、坏死，粘膜下层闭锁n对鉴别有困难者建议先行抗结核治疗。有手术适应证者可行手术探查，除切除的病变肠段需作病理检查外，还要取多个肠系膜淋巴结作病理检查 32克隆氏病播放33溃疡性结肠炎播放34阿米巴性肠炎播放35结肠癌播放36末段回肠恶性淋巴瘤37急性志贺氏菌痢播放38治疗治疗 W休息与营养：加强患者抵抗力，是治疗基础 W抗结核化学治疗：O 原则：早期，联合，全程，规律，适量O 疗程：目前多采用短程化疗69个月O 方案： 2SHRZ/4HR 2EHRZ/4HR 2SEZ/7HRW对症治疗：O 腹病阿托品，654-2等O 严重腹泻补液，保证水电解质酸硷平衡O 肠梗阻禁食、胃肠减压、输液，禁用阿托品、654-2目的：消除症状，改善全身状况，促使病灶愈合，防止并发症39手术治疗W适应症： O完全性肠梗阻O急性穿孔或腹性引直 内科治疗无效O肠道下消化道是内科治疗无效预后预后W取决于： O早期诊断，及时治疗O全理、充足、全程治疗