精神障碍诊断的原则和思路.docx

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1、精神障碍诊断的原则和思路一、诊断原则(一)症状学诊断由于大多数精神障碍病因不明，精神障碍的病因学诊断还有待学科发展和研究突破，因此国际疾病分类和诊断系统中的精神和行为障碍(ICD-IO)基本采用症状学分类原则。症状学诊断有三个优点I1、避免了病因学上的争论；2、可以使临床医生在暂时无法确立疾病分类学诊断时，依据症状学诊断采取及时的治疗措施：3、保留了观察和更改诊断的途径。(二)等级诊断精神科诊断“功能性”精神障碍之前首先要排除器质性障碍和物质依赖。一些“病因不明”的精神障碍如精神分裂症、抑郁发作等,其诊断标准中都规定了排除标准，要求排除“更高级别的诊断”之后才能作出该类疾病的诊断。比如确立了“

2、抑郁状态”的症状学诊断后，必须首先排除之前的三类精神障碍”器质性精神障碍，精神活性物质所致精神障碍、精神分裂症相关障碍”，才能诊断为“抑郁障碍”。等级诊断实际上是试图用一元论的观点来简化复杂的临床问题,这个原则建立在一个并不牢固的假设之上一一即认为某种障碍比其他障碍更基础或者更重要。等级诊断原则有其显而易见的好处，即“更高级别”的疾病类别需要优先处置，在处置策略上也更具特异性，如边缘性脑炎所致的幻觉妄想，临床处置上肯定要以边缘性脑炎为首要治疗目标。但临床上经常遇到的所谓“共病”，比如焦虑、抑郁经常同时出现，有时很难区分哪个更基础、更肃要，而按照等级诊断原则，则十分明确地要求优先诊断抑郁，因此等

3、级诊断原则也会受到部分临床医生的质疑。(三)共病诊断共病(co-morbidity)是由Feinstein教授在20世纪70年代提出的概念，指同一患者息有两种及以上疾病，精神科的共病诊断，常常是源于各种精神障碍病因不明而产生。共病主要有三种情况：A与B同时存在但相互独立、具有不同的病因.例如精神障碍与白内障共病，两者之间可能没有共同的病理基础，没有必然的内在联系，此时以“多元病论”来解释；A与B同时存在且可能具有一些相同的病理基础，例如癫痫与抑郁障碍共病、抑郁障碍与物质滥用共病、神经性厌食症与边缘型人障碍碍共病，两者的发生、发展可能相互影响；A与B先后存在但可能具有一些相同的病理基础，例如抑郁

4、障碍与焦虑障碍共病，患者既往明确诊断为焦虑障碍，本次发病表现为抑郁障碍，此时不能根据等级原则来否定焦虑障碍的诊断，因为抑郁障碍不能完全解释前期临床表现，故以诊断共病为宜。上世纪90年代早期，美国进行的精神疾病流行病学调查发现：15-54岁的人群中，48%在人生中的某一个阶段患有一种精神障碍，27%至少患有两种精神障碍，14%,患有三种及以上的精神障碍。共病诊断除了有利于全面描述患者临床表现之外，还有几点好处:有利于确定治疗范围.例如，我们在抑郁障碍共病酒精滥用的患者中，如果没有觉察酒精滥用的情况，那么在治疗方案中也不会考虑戒断，而这一治疗对于患者的整体康复至关重要。另外，两种障碍所使用的治疗药

5、物之间可能存在相互作用，治疗精神障碍的药物可能会对患者的躯体疾病造成影响，这些在长期治疗过程中都是需要进行考虑的；有利于判断预后。如果患者存在抑郁障碍与焦虑障碍共病，那么患者可能会具有病程更长、自杀风险更高、对抗抑郁药物反应欠佳、生活质量更差等特点。共病诊断的确立，可以帮助精神科医师更为准确的判断患者的治疗结局，从而制定相应治疗计划；有助于对易感障碍作出预测。例如，对于双相情感障碍患者而言，即使目前没有物质滥用的证据，也要警惕口后发生物质滥用的可能性，谨慎使用苯二氮用类药物。作出共病诊断时需要注意I主要诊断能否解释患者所有的症状？如果不能，再考虑添加一种诊断:作出共病诊断有何益处？能否提醒精神

6、科医师”患者还存在另外一种可治性障碍”：另一种诊断是否符合共病障碍的诊断标准。共病诊断的意义在于有助于全面考虑患者的临床表现及其治疗，但同时共病诊断也对“一元病论”、等级诊断提出了挑战。因此，我们在进行精神科诊断时，应全面理解各组精神症状及精神障碍的关系,在病因学诊断上进行更多的探索，谨慎采用共病诊断原则，全面考虑治疗策略。二、诊断思路(一)SSD诊断精神障碍的诊断必须首先确认症状(symptoms,S),然后从症状构筑综合症(syndrome,S),由综合症引出各种可能的疾病学诊断(yypo1.hesisdiagnosesD1.),通过鉴别和排除假设诊断(differentiateddiag

7、noses,D2),最终做出疾病分类学诊断(noso1.ogydiagnosis,D3)o在实际工作中要避免先入为主地认定某个诊断，然后寻找症状和其他信息来证明这个诊断的做法。下图引自于欣主编精神科住院医师培训手册，总结了SSD诊断思路。图:SSD诊断思路（二）多轴诊断DSM-IV的五轴诊断观点，有助于医生进行全面的资料收集，也能指导资料分析过程使之系统、综合、逻辑清晰。五轴所涵盖的范围比单一诊断更能全面描述患者的整体状况.并为治疗方案的制定以及结局预测提供全面的信息。轴I至轴In都可以作为临床的主要诊断，轴N和轴V作为补充资料。轴1.临床综合症，或可能的临床焦点问题。一般情况下是主要诊断。轴

8、Ib人格障碍、精神发育迟滞。侧重于病前人格和智力发育方面的问题。轴m一般躯体状况。躯体疾病的诊断对于精神障碍的处理具有重要意义，而且经常成为临床风险评估的重要内容。轴IV1.心理、社会、环境影响因素。根据一般正常人在类似情况下的体验来进行评估。轴V1.目前和过去1年内的社会功能大体评估。对康复计划和预后估计具有指导意义。DSM-5里虽然不再采用五轴体系，但是仍然保留了其理念，在疾病诊断做出后，需要对疾病的严重程度、功能损害情况及与疾病相关的因素进行量化评估。BOX3-1.SSD精神科诊断原则之间的关系精神科由于学科发展水平的限制，多数精神疾病无法基于病因做出诊断。从通行的精神疾病诊断分类体系问

9、世之口起，大多数版本的诊断标准都是从临床现象学出发的。因此，在完整的获取了患者的信息，包括现病史、精神疾病史、个人史和社会背景资料、家族史、弱体疾病史，以及完成了歌体检查、神经系统检查、实验室检查和精神现况检查后，所形成的症状学诊断,构成了精神科诊断的基石。从精神症状群归纳为精神科综合征,是通向精神科诊断的必由之路。但是精神科综合征所指向的不应该是唯一的疾病诊断.应该是可能导致该综合征的所有精神科疾病。这就是临床诊断中必备的鉴别诊断过程，在这一过程中，等级诊断的基本思路是按疾病症状严重性排列方式分主次：从顶到底为：器质性障碍、精神分裂症、情感障碍、神经症、人格障碍。通过症状分析，一个患者可能出

10、现两个甚至更多症状群，越是低层次的症状独特性就越少，即越具有普遍性，神经衰弱综合征由于在多种疾病中普遍存在，在诊断与鉴别诊断中价值很小。相反，越是高层次的症状，越具有独特性，越少普遍性，因而在诊断与鉴别诊断意义就大些。一个患者若出现了不同层次的症状,诊断时“就高不就低”。而共病诊断原则遵循的是“实用主义”，可以提醒我们不要忽略那些有可纠正的病因或治疗上更需积极的疾病。如果存在一个以上的精神科综合征，或某一个综合征指向了不止一个精神疾病，且这两类精神疾病相对独立，医生需要考虑共病诊断的可能，并依照需要治疗的紧急程度对多重诊断进行排序。由此看来，精神科诊断原则中的“症状学诊断”、“等级诊断”、“共

11、病诊断”，看似各不相干，实则互有联系，而一个好的精神科临床医生的诊断思路，就此在实践中不断训练，逐渐完善的。三、标准化诊断性精神检查工具世界卫生组织曾在不同社会文化背景下对精神障碍诊断的可嵬性、一致性进行研究，发现临床医生之间在疾病诊断上存在差异。分析差异产生的原因为：所收集的资料来源不同：医生所使用的术语和对术语含意的理解不同；交谈检查的方法不同以及所采用的疾病分类法和诊断标准不同。为提高疾病诊断水平和可靠性，国内外精神病专家在制定诊断标准的同时，还编制了标准化精神检查工具和计算机诊断系统用于临床诊断和研究。此种工具是由有临床经验的精神病专家根据诊断要点和(或)诊断标准所设计，它包括一系列条

12、目，每一条目代表一个症状或临床变量、规定的检查程序、提问方式和评分标准、并附有本工具的词条解释。这是一种定式或半定式的面谈检查工具，医生或研究者严格按照规定进行询问和检查，遵循词条定义对所获结果进行评分编码，确定症状是否存在并判断其严重度。不同医生使用此种标准化检查工具检查患者，可以获得同样的诊断结果，大大提高了诊断的一致性。目前常用的标准化诊断性精神检查工具包括DSM-IV临床定式访谈(StrUCtUredC1.inica1.InterviewforDSM-IV,axisI,PatientVersion,SCID-I/PSC11)、简明国际神经精神访谈(theMINI-Internationa1.NeuropsychiatricInterview,M.I,N.I.)及复合性国际诊断交谈表(Composite1.nternationa1.DiagnosticInterview,CIDI).