体外心肺复苏（ECPR）的进展.docx

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1、体外心肺复苏（ECPR）的进展1、进行ECPR的理由院外心脏骤停（OHCA）患者中约有8%的人存活，不同国家和队列之间的存活率差异很大，从0%到18%不等。据报道，院内心脏骤停（IHCA）的存活率在15%到34%之间。预测存活率的主要因素之一是心跳骤停与11主循环恢复之间的延迟时间。常规心肺复苏（CCPR）15-20分钟后，神经功能良好的存活概率约为2%OCCPR仅能达到原生心输出量的25%至30%,导致组织逐渐缺氧，最终导致死亡，这可能是造成这一结果的原因。循环不足的CCPR持续时间被称为低流量持续时间。快速恢复重要器官的灌注和供氧对心脏骤停后患者的生存链和生活质量起着至关重要的作用。ECP

2、R可确保未获得ROSC的患者获得足够的器官灌注，包括脑部。在解决了低流量期间预后的渐进引爆问题后，就可以解决导致昏迷的原因。2、定义ECMO（体外膜肺氧合）或EC1.S（体外生命支持）在文献中是同义词。根据插管方式，ECMO有两种主要运行模式：静脉（VT）模式用于肺衰竭，静脉-动脉（V-A）模式用于循环衰竭或ECPR,本综述将专门讨论ECPR中的V-AECMOoECPR的定义是在难治性心脏骤停期间进行V-ECMO插管。难治性心脏骤停是指尽管提供了适当的心肺复苏15至30分钟，但仍未出现ROSC。此外，ECPR还包括开/关心肺第苏和无稳定ROSC的患者。由于稳定的ROSC被定义为在没有胸外按压和

3、持续循环的情况下自发循环至少20分钟，因此在ROSC后20分钟内进行V-AECMO插管也被视为ECPRo遗憾的是，ECPR的定义并没有明确规定V-AECMO插管的哪一部分必须在潜在稔定的ROSC后20分钟内完成，才仍然符合ECPR的条件（仅指插管的意图、成功穿刺血管、置入两个插管或ECMO运行）。从理论上讲，潜在稳定ROSC患者（只是不符合20分钟标准）和真正难治性停搏患者的疾病严重程度和预后可能存在很大差异。ECPR的定义不够明确，妨碍了科学研究的可比性，带来了潜在的偏差。根据Utstein的定义，在心肺复苏期间（原发性肺衰竭）置入静脉ECMO（V-VECMO）不被视为ECPR03、ECMO

4、系统ECMO系统由六个组成部分组成：血管通路插管、管路、泵、M合器、热交换器和操控介15。市场上有许多不同的插管，其操作和技术特点也各不相同16。对于V-AECMO,典型的引流套管从21到27Fr.不等，而回流套管则更小更短（15到19Fr.）o引流套管与泵相连。对于成人，大多使用离心泵使患者的血液在ECMO回路中循环，并提供必要的压力，以维持整个ECMO系统和患者体内的恒定血流。接下来是氧合器。氧合器由半透膜组成，可进行气体交换。ECMO环路的这一核心部件负责富集患者血液中的氧气并减少二氧化碳。V-AECMO循环的最后一部分是动脉（回流）插管。为了避免意外的低体温和有针对性的温度管理，该回路

5、连接了一个热交换器。最后，ECMO由一个界面控制，向医疗团队提供反馈。氧合器模拟肺部的气体交换功能，而泵可提供高达6升/分钟的血流量。最大血流量取决于插管的选择，较小的插管阻力较大，导致剪切应力增加，ECMO流量降低。氧合器内氧气和二氧化碳的传输可通过调节扫气流量和氧气浓度来满足患者的需求。在V-A模式下，ECMO通过提供逆行机械循环支持，在功能上近似于完全的心肺旁路。4、插管一般采用两种插管技术，即中心插管和外周插管。中央插管需要进行胸骨切开术，以便将插管直接插在右心房和升主动脉上。与这种高侵入性方法相比，外周插管的侵入性要小得多。文献报道，中心插管和外周插管的神经系统结果、死亡率和外周缺血

6、相似，而中心插管的出血并发症更常见。由于外周插管不需要胸骨切开术，更容易获得，因此实际上是ECPR情况下唯一应用的技术。在三项大型随机对照ECPR试验中，均使用了外周插管具体来说，大口径插管通过患者腹股沟血管（股总静脉和股总动脉）导入，其顶端分别位于上腔静脉和主动脉或骼总动脉。手术通常在超声引导下采用Se1.dinger技术经皮进行。在某些情况下，透视可提供进一步帮助，尤其是在心导管实验室进行手术时。手术切开也是一种选择，但通常不作为一线方法。为引流静脉血，可使用21至27French插管（内径7.0至8.9nun）,最好能延伸至上腔静脉。这种套管的远端有一个大开口，侧面有许多开口，可以从患者

7、的上下腔静脉和右心房抽取大量血液。回流动脉插管通常有15到19法分（内径5.0到6.3军米），将血液逆行回流到患者体内。对于有经验的团队来说，整个插管和连接过程大约需要IOT5分钟。5、患者选择确定ECPR的合适人选非常复杂。讨论的因素包括目击者倒地、旁观者心肺熨苏、初始心律、医疗条件和生理年龄（与预期寿命相关）。目前，关于明确的纳入和排除标准仍不明确。各国的建议不尽相同，前瞻性随机研究也采用了不同的纳入标准。6、低流量在CCPR过程中，神经系统存活的可能性迅速降低5。在ECPR中，存活率同样随着之前CCPR的持续时间而下降，但存活率更高（20分钟时高达30%,60分钟时高达10-15%）。低

8、流量持续时间可以说是预后最关键的决定因素，几乎呈线性关系。这导致了一种普遍接受的模式，即ECPR应尽早进行，最好在黄金一小时”内进行，以减少低流量并改善预后。在循环崩溃和ECMO流量之间通常需要许多步骤；见图1,由于认识到短时间低流量的市要性，有效的ECPR计划重点在于完善流程，尽量减少低流量。对于训练有素的团队而言，插管本身需要IO-15分钟。只有在优化的ECPR环境中才能实现如此快速的插管。在最近发表的InCePtiOn研究中，从到达医院到开始插管的中位时间间隔为16分钟（四分位差IQR为11-22分钟），插管持续时间为20分钟（IQR为11-25分钟）：见图1。每个急救系统和医院都错综第

9、杂，因此要建立一个普遍适用的ECPR流程具有挑战性。考虑到不同国家和地区的急救系统和医疗机构的运行框架各不相同，因此必须开展本地化工作。与STEMI（ST段抬高型心肌梗死）设定的时间基准类似，从开门到插入球囊的时间间隔可作为质量控制,类似的原则也应适用于ECPRoECPRinOHCARCT即一二VAECMOArrestPragueOHCAInceptionIUrHPort3U8cannuon1.ow11owdurationECPR中的低流量。给出了随机对照试验（RCT）中观察到的更苏（低流量）时间。三项随机对照试验研究了体外心肺复苏（ECPR）在院外心脏骤停（OHCA）患者中的作用。时间在EC

10、PR中起着至关重要的作用，因为预后与低流量持续时间呈负相关。木文介绍了难治性OHCA的三个主要时间间隔：现场时间、运送过程中的时间以及为ECMO插管的时间。7、ECPR的时间前面已经讨论过CCPR结果与持续时间（低流量持续时间）之间的相互关系。因此，通过提前开始ECPR插管来缩短低流量持续时间似乎很直观。但是，过早进行ECPR有可能使没有难治性停搏的患者接受不必要的高侵入性治疗。为确定从CCPR到ECPR的最佳过渡时间点，已经进行了许多努力51。国际上采用不同的急救医疗服务系统。一些地区优先采用stayandp1.ay”方法，而另一些地区则强调*scoopandrun”策略:见图20美国的数据

11、显示,stayandp1.ay”策略在CCPR超过15-20分钟后没有任何益处。不过，在继续复苏的同时转运患者可提高存活率。这些观察结果与从CCPR过渡到ECPR的12分钟阈值的研究结果一致。从常规曳苏迅速过渡到ECPR需要克服后勤方面的挑战，以尽量缩短低流量持续时间：见ECPR方案与院外心脏骤停患者距离ECPR中心的远近。实施体外复苏（ECPR）的潜在方案与院外心脏骤停（OHCA）发生地距离体外复苏中心的远近有关。主要目的是尽量缩短低流量时间。在上车即走”的情况下，OHCA发生在ECPR中心附近。一旦ECPR被指定为治疗目标，就会在ECPR团队集结的同时迅速运送伤员。现场插管”可在预计转运时

12、间较长时节省时间。当确定一名符合ECPR条件的OHCA患者时，ECPR团队会收到警报，并尽快将患者送往现场。虽然在插管前没有运送时间，但由于条件异常，插管过程本身可能具有挑战性。在较为偏远的地区，按照”明尼苏达模式，”在起始医院会合”可能是最佳选择。患者和ECPR团队在这些配备了训练有素人员的专用医院集合。在所有情况下，理论上都有可能在60分钟以内的低流量时间内实现ECPR插管和体外膜氧合(ECMO)O图中给出的时间为估计值，并非来H临床试验体外复苏的挑战，节选。体外复苏(ECPR)必须与高度爱杂的场景完美融合。与患者相关的因素、各种利益相关者和机构变量都会对结果产生影响。必须不断处理和调整众

13、多因素，以确保流程简化。除本文概述的方面外，根据当地标准和患者路径的不同，还有许多方面可能具有重要意义8、心脏功能9、当代复苏后指南主要来自于对IFECMO患者的研究。因此，血液动力学管理通常强调血压、静脉饱和度和乳酸水平等传统参数，而不是血流量。然而，V-AECMO主要通过在原生心输出量的基础上增加高达6升/分钟的血流量来支持循环。由于必须考虑V-ECMO患者血液动力学监测的几个特定点，因此量化原生心输出量具有挑战性。此外，通过引流血液，右心室的前负荷可能会降低，内源性心输出量可能会减少。主动脉中的高血流量和高压力会增加左心室的后负荷，同时增加平均动脉压。在心力衰竭的情况下，左心室功能可能会

14、受损，以至于在这些条件下无法维持足够的心输出量（前负荷降低,后负荷保持不变），从而导致肺充血，并在瘀血的情况下导致心内血栓形成。为了应对这种情况，只要认为内在心输出量不足，就应考虑采取左心室减压措施。除使用肌力或舒张药物调节后负荷外，最常用的方法是主动脉内球囊泵（IABP）和ImPCIIa装置。这些干预措施的适应症具有挑战性，目前还没有关于最佳手术时机和类型的确切数据，因此需要根据具体情况进行仔细评估。正在招募的Un1.oad-ECMO试验可能会对这一领域有所启示10、临床证据首次公布的ECPR随机试验是2020年公布的RRIST试验，结果显示ECPR组的神经系统存活率（6个月后CPC1-2）

15、达到惊人的43%,而无ECPR组为0%：见表2。乍一看，这似乎是有道理的，因为OHCA和IHCA后,随着低流量持续时间的延长，存活率会大幅下降。但重要的是，即使低流量持续时间较长，某些患者（有目击者停搏、立即进行CCPR,年龄较小、可电击心律、可治疗的停搏原因等）不进行ECPR的死亡率也不是100%cCCPR中预示更好结果的因素（见上文）被认为是ECPR的首选标准，这绝非巧合。两项包含精选患者的大型随机试验未能证明ECPR的优越性。尽管倾向评分匹配登记处的数据报告了相互矛盾的结果，但最新的随机试验荟萃分析表明生存率有所提高：见表3。最终，还需要更多的数据来证明ECPR的益处，并确定最有可能获益的患者。Tab1.e2RandomizeddataonECPRTab1.e3Poo1.edregistrydataonECPRECPR具有创伤性，需要大量资源。回顾性登记和荟萃分析数据显示,OHCA和ECPR患者的存活率有所提高。为了提高疗效，必须将ECpR团队纳入当地急救系统，并在减少低流量方面加以改进。