公共场所卫生许可.docx

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1、公共场所卫生许可电请表申请单位申请日期申请单位经济性质单位地址邮编法定代表负责人职工人数体检人数联系人固定电话及手机固定资产（万元）运用面积竣工例儿可书号原许可证号申请许可类别初申请口复核口申请经营项目1）宾馆口旅店口款待所口2）饭馆口咖啡馆口酒吧口茶座口3）公共浴室口（浴场、桑拿中心、浴室、温泉浴、足浴等）4）理发店口美容店口5）影剧院口录像厅（室）口游艺厅（室）口舞厅口音乐厅口商场（店）口书店口展览馆口博物馆口美术馆口图书馆口6）体育场（馆）口游泳场（馆）口7）候车（机、船）室口公共交通工具口承诺书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我

2、单位愿负相应法律责任，并担当由此造成的一切后果。申报单位（盖章）：法人或负责人（签字）：卫生设施主营营业场所名称间数面枳（m2）备注名称间数面枳（m2）备注清洗消毒间盥洗室厕所备品库更衣室沐浴室布单间吸烟室机房注5营业场所供应人察主要活动的场所空调通风设施名称额定功率额定新风量额定每人新风量Kvm3xhm,hn7hA完全式中心空调系统（）.不完全式中心空调系统（）.局部式空调系统（）新风系统（）回风系统（排风系统（）公共用具堕募施蒸汽（）：煮沸（）：药物（）注明详细药物名称：用途：.消毒柜：远红外（）；紫外线（）：臭筑（）用途：.一次性用具：种类：拖鞋（）茶杯（）剃刀（）袜套（）口红（）其它一

3、次性用具：.收到申请书日期：监督员看法：领导审批看法：年月日签字：签字：签字：年月日年月日卫生行政审批许可项发证日期：年月日目：许可证编号：证字（）第号（公章）有效期限：年月日年月日至年月日所附资料（请在所供应资料前的内打J）:口1、公共场所卫生许可申请表；口2、工商营业执照副本复印件或企业名称预先核准通知书复印件；口3、经营场所平面布局图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置），场所地址方位示意图；4、法定代表人或负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件；具有法人资格的需供应法人资格证明）；口5、房屋全部权证或租赁证明（复印件）口6、卫生管理

4、组织及各项卫生管理制度；口7、从业人员健康证和卫生学问培训合格证原件、复印件；口8、主要卫生设施配置状况；口9、现场监测报告（出具报告单位盖章）口10、公共场所卫生监督量化分级评分表（由卫生监督机构出具）；口11、法律、法规、规章规定或卫生行政部门要求申报的其他资料;注：复核需提交公共场所卫生许可证正、副本原件。填表说明1、本申请表一律用钢笔或签字笔填写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。2、申请材料内容应完整、清晰，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的坡写要前后一样。.3、单位供应的全部费料必需打印，用A4纸4号字，并要逐页加董单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。4、所附资料请在所供应资料前口内打5、填写此表前，请仔细阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申报的，将不予受理。6、申请书填好后用抽杆夹装订，交日照市行政审批大厅卫生局窗口。