妇幼保健院腔镜诊疗技术临床应用管理制度.docx

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1、妇幼保健院腔镜诊疗技术临床应用管理制度1、本制度所称腔镜诊疗技术是应用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，即在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病灶进行诊断和局部治疗。2、从事腔镜诊疗技术人员基本要求2.1腔镜诊疗医师资质要求2.L1取得医师执业证书，执业范围为内科专业、外科专业、儿科专业、妇产科专业及影像诊断与放射治疗专业等国家规定相关专业医师。2.L2有3年以上妇产科、小儿外科、儿科、耳鼻喉科或其他相关专业临床诊疗工作经验，具有主治医师以上（含主治医师）专业技术任职资格。2.2其他相关卫生专业技术人员经过腔镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。2、3医院对从

2、事腔镜诊疗技术的工作人员按照手术分级管理制度实行授权制，未取得医院授权的人员不得从事腔镜诊疗技术相关工作。3、设备及设施符合国家相关要求4、腔镜诊疗技术管理我院腔镜诊疗技术按照手术及有创操作的相关制度严格理，具体可参照我院查对制度、患者知情同意告知制度、围手术期管理制度、手术分级管理制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度等相关制度。4.1 严格遵守腔镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握腔镜诊疗技术的适应症与禁忌症。4.2 实施腔镜诊疗技术前，应当向患者或其授权委托人告知手术目的、手术风险、使用高值耗

3、材、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。4.3 开展腔镜诊疗技术的科室必须制定并发症等紧急情况处理的应急预案和流程，主管医师应全程参与腔镜诊疗过程，密切观察患者病情变化，与腔镜诊疗技术实施医师充分做好相应的急救准备工作，切实保障患者医疗安全。4.4 4对术后患者进行诊治效果随访，并做记录。4.5 医院和科室每两年按照手术医师能力评价与再授权制度与程序对腔镜诊疗医师技术临床应用能力进行评价,根据评价结果动态管理，包括开展总例数、严重并发症例数、死亡例数，非计划再次手术例数，术后感染例数，住院时间超过30天例数，患者随访情况和病历质量等，必要时实施再授权，保证腔镜诊疗技术

4、质量持续改进。4.6 科室申请新的腔镜诊疗技术应按照临床新技术、新项目准入管理制度执行。5、其他管理要求5.1 建立腔镜诊疗技术器材购入、使用登记制度。必须使用经食品药品监督管理局审批的、经医院统一采购的腔镜诊疗技术器材。在腔镜诊疗患者住院病历中手术记录部分，留存腔镜诊疗器材条形码或者其他合格证明文件，属于植入性医疗器械的，应填写植入性医疗器械临床使用登记表，保证器材来源可追溯。不得违规重复一次性情景诊疗器材。5.2 仪器的管理、使用和日常维护的相关规定，设备的定期检修及保养等参照我院设备科的相关规定执行。5.3 内镜室、手术室纳入全院感染管理监测范围，按照医院感染管理的相关制度严格管理。5.4 按照我院关于放射防护的相关规定，规范人员健康、环境保护、放射诊疗质量和辐射安全保障等工作。5.5 腔镜诊疗工作人员每年应参加相关的继续医学教育,加强培训学习。5.6严格执行国家物价、财务政策，按照国家规定收费。6、医务科、院感科、设备科、财务科等部门对该制度实施情况进行监管，结果纳入科室绩效考核。