XX医院感染预防与控制制度汇编.docx

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1、XX医院感染预防与控制制度汇编医院感染管理制度1、为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感染管理。2、各科室要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、消毒管理办法、医院感染管理办法和医疗机构消毒技术规范等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。3、建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理组织人员要认真履行职责。各主要职能业务科室须按照医院感染管理办法的规定履行各自在医院感染管理中的职责。4、医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医疗质量管

2、理工作。5、医院染管理科负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。6、医院要制定和实施医院感染控制规划和医院感染病例报告等制度，开展必要的监测项目，并由医院感染管理科具体组织实施、监督和评价，定期或不定期进行核查。7、医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。8、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考核。9、消毒药剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购、储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求,并由医院感染管理科负责监督检查。订购新产品

3、前，采购部门必须向销售者索取和初审相关证件，并经医院感染管理科审核，主管院长审批后方可采购10、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。11、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。12、应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法医疗废物的分

4、类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。13、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合综合医院建筑标准有关卫生学标准和预防医院感染的要求。14、后勤部门负责污水污物管理，并达到国家有关要求。医院感染管理委员会工作制度1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、研究并确定的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、

5、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、研究并制定发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件的控制预案。6、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。7、其他有关医院感染管理的重要事宜。8、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。(1)每年至少召开二次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决23项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开；(2)会议由医院感染管理委员会主任主持；(3)每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提

6、前向委员会主任请假；(4)出席人员不得少于委员会总人数的2/3；应做好会议记录，会后由感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。医院感染培训制度1、医院感染管理科每年年初制定出该年度的培训计划。2、按培训计划，采取多种形式对全院职工进行手卫生、医疗废物处理、医院感染政策、法规、抗菌药物管理和职业防护相关知识的培训和考试。3、全院医务人员、行政管理人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育。4、医院感染专职人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，能够承担医院感染管理和业务指导工作。5、新上岗人员、进修生、实习生必须接受医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考

7、核合格后方可上岗。医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其他管理与医务人员每年不少于6学时。6、医院感染管理科每季度进行全院性医院感染知识培训1-2次，科室内每月进行一次医院感染知识培训，每次不少于半小时，并做好培训记录。7、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文并踊跃投稿，加强与国内外的学术交流。医院感染的消毒隔离制度1、医务人员严格遵守消毒灭菌原则，进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭药水平：接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平各种用于注射、穿刺、采

8、血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌2、消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。3、实行全院可重复医疗器械集中处置制度，一般病人使用后的医疗器械和物品在去除明显污渍后直接放入器械回收箱；传染病人或被肮病毒、气性坏疽和突发原因不明传染病病原体污染的医疗器械、器具、用品，直接套双层黄色垃圾袋密闭后放入器械回收箱，由供应室集中处置。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理4、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。消毒灭菌首选物理方法，不能用物理方法消毒灭菌的选用化学方法。5、化学消毒或灭菌可根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂或灭

9、菌剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定定期监测。6、更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理7、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水8、甲醛气体灭菌参照医疗机构消毒技术规范。自然挥发熏蒸法的甲醛熏箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。医院感染监测管理制度1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染

10、控制提供科学依据。2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3、对消毒、灭菌效果进行定期监测，灭菌效果合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。4、每年对监测资料进行评估，开展医院感染病例的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10%,漏报率低于10%o5、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。6、开展目标性监测，根据本院的特点、医院感染的重点和难点确定2项目标性监测。7、对重点部位医院感染染、包括呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致的血行感染、手术

11、部位感染制定监控指标，监测方法规范。8、血液透析室：必须每月对透析液、透析用水等进行监测，当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，并及时进行检测。当检测结果超过规定标准值时，须分析原因、采取干预措施，并复查直至合格。9、环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室.产房、婴儿处置室、重症监护室（ICU）、新生儿病房、供应室清洁区、口腔科、内窥镜室、血液透析室等重点部门每月监测一次，其他科室不定期抽检，达到卫生标准。怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。医院感染病例监测及报告制度1、临床医师应掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例时，经治医师应及时向本科室医院感

12、染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和处理。2、临床科室每日交班时应将本科有无医院感染病例作为交班内容之一，在查房和护理病人时，应对易感人群进行重点观察。3、医院感染管理科每日对科室上报病例情况进行核实，每月进行统计、分析。4、专职人员通过前瞻性调查和目标性监测，到科室查阅住院病历等，发现医院感染病例督促上报。医院感染流行暴发的报告与控制制度1、成立医院感染暴发报告及处置管理组织机构并履行职责,2、制定有关医院感染暴发报告及应急处置预案，控制和消除发生在我院的医院感染暴发及其造成的危害。3、各部门认真实施医院感染暴发的

13、报告与控制制度。4、建立有效的医院感染监测制度，按照医院感染监测规范的要求，开展全院综合性监测和目标性监测，及时发现医院感染暴发倾向和隐患。5、发生医院感染暴发的科室或微生物室应在规定时间内向有关部门报告。6、非传染病引起的医院感染暴发由医院感染管理科按程序逐级报告院领导及所在地县级卫生行政部门和疾病预防控制中心。传染病医院感染暴发除按感染暴发程序报告外，由公共卫生科应按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告。7、确定发生医院感染暴发后，相关部门应积极调查与判断，查找感染源，分析引起感染的因素，采取措施将暴发造成的危害控制到最小。8、暴发事件处置后，应及时进行

14、总结，改进预防措施，并追究相关人员的责任。一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证，工业产品生产许可证，医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营

15、企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证，生产日期，消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。4、保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间，生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。5、物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面N20厘米-25厘米，距墙壁25厘米-10厘米；离天花板50厘米。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室6、科室使用前应检查小包装有无破损，失效，产品有无不洁净等。7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药学部和设备采购部门。8、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。9、一次性使用无菌医疗用品用后，按照相应规范处置，禁止重复使用和回流市场。10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理和回收处理的监督检查职责。IE对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应当贴在病历上。医院消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责对