抗凝治疗出血的处理.docx

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1、抗凝治疗出血处理几点建议达比加群检查APTT,TT依达鲁单抗，或APCC或血液透析利伐沙班/阿哌沙班/伊多沙班检查PT与Xa抑制物检测Andexaneta1.fa或PCC未知抗凝剂检查PT.Ap11,TT.Xa抑制物PCC(若PT长用VitK)华法林检查PT-INRPCC,VitK暂停任何抗凝剂，抗聚集剂，非留体抗炎药。静脉输液、吸氧、镇痛、局部止血(如适用)。氨甲环酸(不适用于血尿)，假如在近2-3小时过量服用抗凝剂，可用活性炭吸附。威逼生命或肢体或大量出血-ICH脑出血患者管理一类举荐的证据等级划分患者的严峻程度评分作为初步评估基线(IB)CT/MR区分脑出血与脑卒中(IA)入院与间歇性气

2、压疗法预防静脉血栓(IA)ICH患者SBP150-200若无降压禁忌，应快速将压制14OmmHg(IA)初始治疗建议ICU等相关专科重症监护室进行QB)癫痫发作需药物抗痛痫治疗(IA)稀查患者是否存在吞咽困难.削减肺炎发生率(IB)小脑出血伴神经症状恶化/脑干压迫尽早手术(IB)一旦发生脑出血，马上限制血压(IA)ICH患者残疾严峻,困难，需多学科康复(IA)二.内镜检查对病因的诊断和止血都至关重要。局部注射肾上腺素、烧灼、消融术、止血夹。消化道出血后均需避开非留体抗炎药；假如必需复原治疗，则应运用最低剂量的环氧合酶2选择性抑制剂。复原抗凝的志向时间有人举荐：上消化道出血后3至6周。假如血栓栓

3、塞风险较高，可以考虑提前免原。三.VKAS维生素K拮抗剂的逆转VKAs抑制维生素K环氧化物还原酹,导致功能性维生素K（维生索K依靠我化酹的协助因子）的产生削减,该酶使因子II、VII、IX和X的谷氨酸残基和抗凝蛋白C、S和Z段基化。谷氨酸残基介导凝血因子与磷脂的钙依靠性结合。在大出血的状况下，VKAS的抗凝作用可以通过更换维生素K、增加肝脏生成较化凝血因子或干脆运用血浆或凝血酶原复合物浓缩物（PCCS）替换凝血因子来逆转。】VitaminK美国胸科医师学会指南建议采纳静脉输注5至10毫克维生索K（30分钟以上）作为缓慢输注（逆转VKA相关大出血）的方法，同时运用快速逆转剂（如PCC）。P1.a

4、smaVSPCC血浆中含有理论浓度为1UZmI的全部维生素K依靠性凝血因子。须要较多的血浆来代替凝血因子，尤其是老年人存在补液过量的问题。此外,血浆必需解冻以与配型。与血浆相比，PCC不须要与血型匹配或解冻，须要量是血浆体积的1/25。非活化PCC有两种形式：3F-PCC和4F-PCC,前者的7因子浓度极低。因此,3因子PCC用于华法林抗凝的急性逆转，需添加血浆以供应因子VII。AMETA分析13项探讨（5项随机和8项视察探讨），结果表明PCC更大程度地降低全因死亡率、更快矫正INR,避开输血后容量过载。四.Reversa1.ofheparins肝素逆转一般肝素与抗凝血酶结合导致其构象变更，从

5、而增加抗凝血酶介导的对凝血酸和Xa因子的抑制作用。相反.低分子肝素主要通过抗凝血酶使a因子失活。Protaminesu1.fate硫酸鱼精蛋白是从鱼精中提取的带电荷碱性邨白质。通过与高酸性和带负电荷的肝素形成复合物（剂量为1.mg100U）,它完全逆转了UFH的抗凝作用.硫酸鱼精蛋白的半衰期特别短（约7分钟）；因此,须要重复剂量才能完全逆转UFH的作用（注：最大剂量为50mg）oAPTT监测其逆转作用。硫酸鱼精蛋白只能部分逆转1.MWHS的抗Xa活性（约60*80勃，曦酸鱼精蛋白可能引起罕见的过敏反应，可用类固伸和抗组胺药进行预处理，也可出现硫酸鱼精蛋白相关的血小板削减。重组因子V1.IA（r

6、FVIIA）体外探讨,可逆转肝索和依诺肝素的抗凝作用，在动物探讨和病例报告中，可限制肝素和低分子肝素相关的出血。然而，rFVIIA的有效性和发生血栓栓塞风险缺乏证据,其运用应限于肝素或低分子肝素相关的严峻出血。五.Reversa1.ofpentasaccharideanticoagu1.ants戊糖抗凝剂的逆转磺达肝素是目前唯一用于静脉血栓栓塞治疗和预防的五糖抗凝剂。aPCC在一项非出血健康志愿者的体外探讨中，低剂量aPCC（20kg）完全订正了凝血酹的产生,而rFVIIA部分订正了凝血醐的产生。仅限于体外，但可能无法逆转体内效应。rFVIIa90ug/kg剂量运用rFVIIA逆转磺达肝素相关

7、危与生命的出血.有报道8例危与生命出血的患者中胜利4例。同时应留意血栓发生的可能六Reversa1.ofDTIs干脆凝血施抑制剂的逆转【干脆凝血酹抑制剂（DTIS）独立于抗凝血酶抑制凝血酹二价DTIS在活性位点和外显子1处抑制凝血酶，包括水蛭索和比伐卢定，而阿加曲班和达比加群仅与活性位点结合为单价DTIs。除口服DT1.的达比加群外,全部DTI均为肠外抗凝剂U没有干脆逆转剂可用于肠外DTI1考虑其短暂半衰期，出血可停药治疗。】Hemodia1.ysis血液透析由于达比加群的血浆蛋白结合力较低，因此血液透析可用清除。一项对35名接受肾脏替代疗法（RRT）逆转达比加群相关出血的22项探讨的系统性回

8、顾报告称，24名（71%）患者出现止血。在RRT后，达比加群血浆浓度也显著降低；然而.停止血透后12例患者（57%）的达比加群血浆浓度反弹增加。血液透析中运用的肝素影响需兼顾平衡。PCC在对6名接受达比加群与劝慰剂的健康志愿者进行的第一阶段探讨中，4F-PCC不能订正APTT/TT。相比之下，4F-PCC完全逆转了接受利伐沙班的健康志愿者的PT和TT延长,因此，4F-PCC没有进一步探讨达比加群的抗源作用。APCC一项对14例达比加群相关大出血患者的前瞻性队列探讨了50U/kg剂量下APCC的有效性和平安性。9例（64%）治疗评估优良，其余中等（36%）o没有血栓栓塞并发症。在没有获得伊达鲁齐

9、单抗（idarucizumab）的国家中，APCC可能成为达比加群相关大出血治疗的替代方案。IdarUCiZUmab伊达鲁单抗是达比加群的特异性逆转剂，是一种结合达比加群并在数分钟内完全逆转其抗凝作用的单克隆Fab抗体片段。静脉注射单次剂演为5克，已批准用于严峻出血以与紧急手术中预防出血。七Reversa1.ofdirectfactorXainhibitors阿哌沙班、贝曲沙班、依度沙班和利伐沙班干脆抑制因子Xa,而不依靠抗凝血酶。干脆因子Xa抑制剂的治疗方案与达比加群相关出血的治疗方案相像，除了干脆因子a抑制剂具有高度蛋白结合性，血液透析难以清除CPCC两项前瞻性队列探讨评价了4F-PCC治

10、疗阿哌沙班或利伐沙班患者大出血的有效性和平安性。-项是瑞典对84名接受4F-PCC（剂量中位数为200OU）的患者探讨报告.对58名（69%）有效，26名（30.9%）无效。在加拿大的一项探讨中，66名患者接受4F-PCC治疗大出血（54名患者接受4F-PCC,固定剂量为2000U）,45名（68舫有效，21名（32助无效。5名患者（8%）出现严峻血栓栓塞.9名患者（14幼在30天的随访中死亡。其中7例死亡是由于最初的ICH所致。Andexaneta1.fa是因子xa的一种非活性形式，通过结合和隔离因子xa抑制剂发挥诱饵”作用，对磺达肝素和低分子量肝素也有效。对228名Xa因子抑制剂诱发的急性

11、大出血患者进行的andexaneta1.fa前瞻性探讨，132名患者判定治疗有效，109名患者在12小时内达到良好或极好的止血效果（83%）o30天时发生血栓事务24名（11）,27名患者（12%）死亡。FDA最近批准了该药，但只允许几家医院运用。该药举荐用于Xa抑制剂致大出血患者的逆转.而不用于紧急手术。在没有该药的医疗机构，建议运用4F-PCCo4F-PCCAndexaneta1.fa机制逆转凝血酶和内源性凝血酶作为“诱饵”，通过结合和隔离因子的生成；间接的，非特异的促凝血作用Xa抑制剂，干脆逆转抗凝作用剂量大出血50U/kg或固定剂量20U/次剂量取决于fxa抑制剂最终一次剂量的剂量和时间。*低剂量：30mg/min静脉推注400mg,续4mg/min静脉推注480mg,最长2h；高剂量：30mg/min静脉推注800mg,静脉推注8mg/min.96Orng,最长2h。适用单位大多数医院少部分医院治疗大出血有效率运用ISTH标准：69(61%-76%),不运用ISTH标准：75%(53%-97%)O83%(75%-89)血栓发生率5%11%费用2000U,S2540每瓶100毫克$3300低剂量（9瓶）$29700.高剂量（18瓶）$59400低剂景用于全部接受阿哌沙班的患者和8小时前接受利伐沙班的患者。高剂量用于8小时前或未知时间接受利伐沙班的患者。