医生开具的放射科病历模板.docx

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1、医生开具的放射科病历模板一、基本信息姓名：患者姓名性别：患者性别年龄：具体年龄民族：民族婚姻状况：已婚/未婚隐异等职业：职业联系电话：电话号码就诊科室：转诊科室名称就诊日期：具体年月日二、主诉简洁描述患者因何种症状或问题来进行放射检查，如胸痛1周咳嗽伴咯血3天等。三、现病史1 .详细描述症状出现的时间、诱因、发展过程及特点。例如：1周前无明显诱因出现胸痛，呈持续性隐痛，活动后无加重或减轻，无放射痛,无胸闷、气短等伴随症状。2 .相关诊疗经过，包括已做过的检查、治疗及效果。如：曾在当地诊所就诊，给予止痛药物（具体名称）治疗，症状无缓解。遂来我院进一步检查J四、既往史1 .一般健康状况：良好/一般

2、/较差。2 .疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、夕M分史、输血史等。例如：既往有高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制良好。无糖尿病、心脏病史。2年前曾因阑尾炎行阑尾切除术，无勺版史、输血史J3 .药物过敏史：对何种药物过敏。如：对青霉素过敏五、个人史1 .生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。例如：吸烟20年，每天约10支；饮酒15年，每天约50m1.白酒J2 .职业史：职业性质，有无接触有害物质。如：”从事建筑工作，长期接触粉尘J3 .冶游史：有/无。六、家族史1 .家族中有无类似疾病患者。如：家族中无肺部疾病患者。2 .有

3、无遗传疾病史。如：否认家族遗传疾病史J七、检查申请信息1 .检查部位：明确具体的检查部位,如头颅、胸部、腹部等。2 .检杳目的：说明进行放射检直的原因，如排都中瘤、观察骨折愈合情况等。3 .临床初步诊断：转诊科室医生提供的初步诊断意见。八、放射检杳结果1 .检查方法：详细说明所采用的放射检查技术，如X线摄影、CT扫描、MRI等。2 .检宣所见：对检查部位的影像进行客观描述，包括器官形态、大小、密度、信号等特征。例如：胸部CT示双肺纹理增多、素乱，右肺上叶可见一结节影，大小约2cm1.5cm,边界清楚，密度均匀。纵隔内未见明显肿大淋巴结。心脏大小形态正常若有异常发现，描述其位置、范围、与周围组织的关系等。如：肝脏MRI显示肝右叶有一占位性病变，大小约3cm2.5cm,T1.加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，增强扫描动脉期明显强化，静脉期及延迟期强化程度逐渐降低，与周围正常肝组织分界清楚。病变周围肝实质未见明显异常信号。”3 .诊断意见：给出初步的放射学诊断结论，如正常、炎症、肿瘤等。例如：“胸部CT考虑右肺上叶良性结节，建议定期复直J肝脏MRI占位性病变，性质待定，建议结合临床及其他检查（如超声造影、穿刺活检等）进一步明确诊断。”九、医生签名放射科医生签名：医生姓名报告日期：【具体年月日