江阴市异地就医登记备案表.docx

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江阴市异地就医登记备案表姓名性别险种1 .职工医疗保险口2 .居民医疗保险口人员类别1 .异地安置退休人员口2 .异地长期居住人员口3 .常驻异地工作人员口4 .异地转诊人员口登记类别1 .新增口2 .变更口社会保障号码社会保障卡卡号参保地家庭地址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省（市、区）地区县（区）温馨提示L跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与同参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。2 .办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。3 .到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。本人（被委托人）签名填表日期经办机构:联系电话:经办人:经办日期: