医院患者休克应急处置预案及流程图.docx

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1、医院患者休克应急处置预案及流程休克是指由多种强烈的致病因素作用于机体引起的急性循环功能衰竭，以生命器官缺血缺氧或组织氧及营养物质利用障碍、进行性发展的病理生理过程为特征，以微循环灌注不足和细胞功能代谢障碍为主要表现的临床综合征，是最常见的重症。一,休克的分型休克有多种分类方法，以按病因分类最为简明实用。包括：低血容量性休克、感染性休克、心源性休克。二、休克的临床表现和程度：根据休克的严重程度，临床上一般分为轻度、中度.重度和极重度休克。（一）轻度休克：临床表现为神志清楚，心烦躁动，面色苍白，口干，出汗，心率加快，可以超过100次/分钟，脉搏有力，四肢温暖或稍微发凉,肢端红润或稍有发纤，收缩血压

2、在8!MnHg左右,脉压小于30mmHg,尿量略减。（二）中度休克：表现为面色苍白，表情淡漠，四肢发原，肢端紫指，收缩血压在6080mmHg左右，脉压小于20mmHg,尿量少于1711dh-（三）重度休克：表现为神志不清，意识模糊，反应迟钝，四肢厥冷，皮肤紫络，可有斑片状花纹改变，心率超过120次/分钟，心音低钝，脉细弱无力，稍加压即不能触及，收缩血压可降至4060mmHg左右，尿量明显减少或尿闭。（四）极重度休克：患者表现为昏迷，呼吸浅而不规则，口唇及皮肤极度紫缙，四肢冰冷，脉搏很难触及，心音低钝，收缩血压低于40mmHg,无尿，可有广泛皮下及粘膜甚至内脏出血，尚有单系统或多脏器衰竭的征象。

3、三、诊断：作为临床综合征-休克的诊断，常以低血压、微循环灌注不良、交感神经代偿性亢进等方面的临床表现为依据。诊断条件：有发生休克的病因；意识异常；脉搏快，超过100次/分，细或不能触及；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性，粘膜苍白或发缙，尿量小于17n1.h或无尿;收缩压小于80mmHg;脉压小于20InmHg；原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。凡符合，以及、中的两项，和、中的一项者，即可成立诊断。四、治疗：对于休克这个由不同原因引起、但有共同临床表现的绦合征，应当针对引起休克的原因和休克不同发展阶段的重要生理紊乱采取相应的治疗。治疗休克重点是恢复濯注和对组织提供足够的氧。治疗包括：一般

4、紧急治疗；补充血容量；积极处理原发病；纠正酸碱平衡失调；血管活性药物的应用；治疗DIC改善微循环；皮质类固醇和其他药物的应用等。（一）低血容量性休克；失血性休克1 .病因治疗：尽快纠正引起容量丢失的病因是治疗低血容量性休克的基本措施。对于出血部位明确、存在活动性失血的休克患者，应尽快进行手术止血。应迅速利用包括超声在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的患者。2 .液体复苏：液体复苏治疗时可以选择晶体溶液（如生理盐水和林格溶液）和胶体溶液（如羟乙基淀粉和琥珀酰明胶）。由于5%翻萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。2.1晶体液：液体变.苏治疗常用的晶体

5、液为生理费水和林格液。生理盐水的特点是等渗，但含氯高，大量输注可引起高氟性代谢性酸中毒；林格液的特点在于电解质组成接近生理。2.2胶体液：临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和明胶，都可以达到容量受苏的目的。由于理化性质以及生理学特性不同，在应用安全性方面，包括凝血功能的影响、肾脏功能负担等方面,均需要严密关注。2.3复苏治疗时液体的选择：目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量性休克液体及苏的疗效与安全性方面有明显差异。3 .输血治疗：输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛。失血性休克时，丧失的主要是血液。但是，在补充血液容量的同时，并非需要全部补充血细胞成份

6、，必须考虑到凝血因子的补充。浓缩红细胞临床输血指征为血红蛋白70g1.;血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的患者，血小板计数V5OX1(91.或确定血小板功能低下可考虑输注；输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆；冷沉淀内含凝血因子V、VIII、XII、纤维蛋白原等，适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病以及肝移植围手术期肝硬化食道静脉曲张等出血。对大量输血后并发凝血异常的患者及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间、纠正凝血异常。4 .血管活性药物与正性肌力药物低血容量休克的患者

7、一般不常规使用血管活性药物。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑应用血管活性药物，首选多巴胺，去甲肾上腺素。5 .肠粘膜屏障功能的保护：肠粘膜屏障功能的保护包括循环稳定、尽早肠内营养、肠道特需营养支持如谷氨酰胺的使用、微生物内稳态调整等。6 .体温控制：严重失血性休克合并低体温是一种疾病严重的临床征象，低体温（V35t）可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成，增加创伤患者严重出血的危险性，是出血和病死率增加的独立危险因素。但是，合并颅脑损伤的患者控制性降温有一定的积极效果。7 .复苏评估指标：传统临床指标对于指导低血容量性休克治

8、疗有一定的临床意义，但是，不能作为复苏的终点目标。如：心脏指数451.（minm2）、氧输送600m1.（minm2）及氧消耗170m1.（minn2）,SvO265%,血乳酸2mmo1.1.（持续48小时以上的高水平血乳酸（4mmo1.1.）预示患者的预后不佳，复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常（W2mmo1.1.）极为关键）。8 .未控制出血的失血性休克复苏：对此类患者早期采用控制性复苏，收缩压维持在8090mmHg,以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏。对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免控制性复苏。（二）感染性休克1、早期液体复苏：一旦

9、临床诊断严重感染或感染性休克，应尽快积极液体复苏，6h内达到复苏目标：中心静脉压（CVP）81211unHg;平均动脉压65mmHg;尿量0.5m1.kgh;SCVO2或SvO27O若液体复苏后CVP达812mmHg,而Scv02或SvO2仍未达到70需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上，或输注多巴的丁胺以争取达到复苏目标。2,应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具或对仍存在微生物感染的源头控制。在确认脓毒性休克或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克时，在1小时内尽早静脓使用抗生素治疗。在应用抗

10、生素之前留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用。3、用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏：初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗。4,血管活性药物的使用：常用的药物包括去甲肾上腺素、多巴胺、血管加压素和多巴酚丁胺。(1)去甲肾上腺素：常用剂量为0.031.5ugkgmin0(2)多巴胺：5-20gkgmin(3)穗皮质激素：氢化可的松，每日补充量不超过300mg,分为34次给予，持续输注不超过35天。(4)血糖控制：在8mmo1.1.以下。5.其他治疗：持续血液净化治疗；颈防应激性溃疡；机械通气患者采用保护性通气策略；预防深静脉血栓形成;休克应急预案流程脉率100次/分,周围循环不良表现,收缩压V90mmHg脉压差20mmHg,尿量减少25m1.h判定休克类感染性感素酸血活除生正充管素清抗纠补血激神经源性止痛肾上脓索扩充血容升压药防止肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合症(APOS).多发性器官功能衰竭等并发症及时评估治疗效果.必要时立即转院