儿童创伤性颅脑损伤继发认知沟通障碍的研究进展2024（全文）.docx

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1、儿童创伤性颅脑损伤继发认知沟通障碍的研究进展2024（全文）摘要儿童创伤性颅脑损伤是儿童残疾常见的原因之一，其中认知沟通障碍是儿童创伤性帧脑损伤较严重的后果之并且持续存在至成人甚至终身。患儿存在听、说、读、写等沟通能力及情绪识别、心理认知、信息处理和执行功能等潜在认知功能障碍，严重影响患儿的学习和社交。早期识别创伤性慵脑损伤继发认知沟通障碍并给予康芨治疗可有效改善患儿的生活质量。该文综述了儿童创伤性颅脑损伤继发认知沟通障碍的现状、高危因素、预后等研究进展，以期为临床认知沟通功能的康复治疗提供参考。创伤性网j脑损伤（traumaticbraininjury,TBI）是儿童伤害的主要原因之一1；2

2、014年全国伤害监测系统显示，因头部外伤就诊于监测点医院门/急诊的未成年人（18岁）约4.7万人/年2。研究表明，认知沟通障碍是儿童TB1.严重的致残后果之一3。认知沟通障碍的临床特点是TB1.儿童和青少年存在听、说、读、写等沟通能力及情绪识别、心理认知、信息处理和执行功能等认知功能障碍4;导致儿童在社会环境中难以理解他人的行为和调节自己的行为，其影响持续到成年期甚至终身5。目前研究发现三个因索与TB1.儿童认知沟通功能长期预后密切相关：一是损伤的严重程度，重度TB1.儿童比轻度至中度TB1.儿童的认知沟通功能预后更差；二是受损伤时的年龄，年龄较小的儿童受伤后恢复快，但远期预后差，相比之下，年

3、龄较大的儿童恢熨较慢，但保留了更多受损伤而认知沟通技能，远期预后较好；三是家庭功能（如亲密关系和养育方式）和社会经济因素，也影响儿童长期预后6。本文将对TB1.儿童发生认知沟通障碍的具体临床特点进行综述，以期为儿童康受工作提供参考。1 TBI儿童的认知障碍TBI通常会导致儿童认知障碍，从而影响海通功能。MacDona1.d认知模型通过大量临床评估发现影响沟通的认知障碍主要为执行功能、注意力调节和心理认知，其中心理认知是认知沟通的基础，也是目前沟通障碍康复工作的重点4。儿童尚处在神经系统不断发育阶段，在生命的最初几年儿童大脓通过突触剪接和筋鞘形成增加，神经功能网络变得更发达，而TB1.改变了神经

4、结构，阻断了功能连接，破坏了神经生物学发展过程，对儿童认知技能产生负面影响7;其中额叶皮层、前扣带皮层、激顶叶连接、后颗叶沟、岛叶和杏仁核等神经网络系统受损与儿童认知功能障碍密切相关8。发展关键期模型更好地阐述了此影响，该模型表明，情绪感知功能在儿童早期即发育成熟，而执行功能、心理认知和注意力等认知能力的成熟及相关神经回路的建立则发生于儿童期晚期及青春期早期，并且容易受到持续、长期的T扰，由此推断TB1.儿童任何领域的认知功能结果可能取决于其发育受损伤时的年龄阶段COn等6通过Mata分析发现TBI儿童在情绪感知和识别能力（即在生命早期即成熟的能力）未受影响，而在青少年时期更容易出现心理认知功

5、能（即成熟于儿童期晚期及青春期早期的能力）障碍。1.1 执行功能TBI儿童更容易出现学业和社交困境，这与执行功能障得这项核心技能受损有关。执行功能是一种自我调节能力，主要功能为维持注意力、调节负面心理、评估行为后果及制定计划。执行功能成非线性发展，具体表现为调节负面心理能力在学龄前迅速发展，育春期缓慢发展。而制定计划能力于儿童期晚期和青少年时期加速发展，Kcenan等9通过执行功能评定量表对559例215岁TB1.儿童的执行能力进行了为期3年的前略性研究，结果发现TB1.儿童的执行功能障碍与愦脑损伤的严重程度呈正相关，重度TB1.儿童损伤1年后表现为负面情绪调节和抑制分心能力迅速恶化,之后这种

6、能力损伤速度逐渐减缓,至TB1.后3年再次出现加速恶化，患儿的执行能力无法恢复至损伤前的水平；而轻度TBI患儿则表现为执行功能无明显改变或损伤较轻。FiSCher等10同样发现TB1.导致神经髓鞘完整性受损或神经元丧失，进一步导致前额叶和纹状体区域的神经结构白质通路产生微观结构改变，具体表现为背侧额纹状体通路中的腹外恻前额叶、背外侧前额叶和背侧前扣带皮层与尾状核的白质连接发生改变;重度TBI儿童额纹状体白质通路完整性受损程度较轻度TBI儿童更严币,具体表现为双侧背侧前扣带皮层和腹外侧前额叶向尾状核弥散系数明显诚少，右侧内侧II1.E额皮层向伏隔核弥散系数减少；在该项研究中同样发现TBI儿童在外

7、伤后17个月存在执行功能障碍。以上研究提示TBI儿童存在执行功能障碍，早期识别和干预将是TBI儿童康熨治疗的关犍。1.2 心理认知心理认知即对他人情绪、信念和意图进行推断的能力。可以进一步分为情感（即推断他人的情绪状态）、认知（即推断他人的信念和观点）和思维意识（即涉及影响他人的思想或感受）能力11OTB1.可造成学龄前至百少年各个年龄段儿童心理认知障碍，研究发现与中度TB1.儿童相比,重度TB1.儿童的心理认知表现更差12ODCnniS等13对3个地区82例813岁TB1.儿童进行心理认知研究，该研究通过使用中性、讽剌和共情的语调讲解六个不同情境的图片考察TB1.儿童的心理认知,结果发现重度

8、TBI患儿主要表现为认知心理认知障碍，而轻中度TBI患儿则表现为情感和思维意识心理认知障碍。Smith-Paine等14研究发现TB1.儿童的情感感知障碍与其遭到同龄人排斥具有正相关性；与轻中度TBI相比，重度TBI患儿在解决社会问题策略上也表现出相对差异；研究同时发现TBI儿童情感感知能力与患儿后恻肺胀体体积呈正相关。这些发现对儿童TBI的评估和治疗有重要意义。未来可进一步研究低龄TBI儿童的心理认知，设计精准的干预策略，提高TB1.儿童的心理认知能力C1.3 注意力障碍注意力障碍的发生发展受多重因素影响，除了关键的神经生物学与遗传因索外，童年期经历TB1.也对注意力障碍有着重要影响。Mat

9、a分析发现经历TB1.的患儿更易出现注意力障碍15。有研究对177例TB1.儿童进行为期1年的研究结果发现TBI儿童继发注意力障碍的发病率高达12%16。有研究对两例16月龄发生前额叶损伤的儿童进行长期随访，结果发现两例儿童在青少年时期均出现了严重的注意力缺陷，提示额叶损伤与注意力缺陷具有相关性17。FiSCher等10在其研究中进步阐述TBI后出现注意力缺陷的病理机制为颅脑损伤破坏前额叶与纹状体的神经臼质通路，其中关键白质通路（背侧前扣带皮层到尾状核白质通路及腹外恻前额叶到尾状核白质通路）受损严重程度与注意力缺陷严重程度呈正相关；在该项研究中同时发现小龄儿童发生TBI后神经结构白质通路完整性

10、受损明显，表现出更严重的注意力缺陷，而背少年时期发生TB1.则神经白质通路完整性无明显受损，也无明显注意力缺陷;同时该研究还发现大龄男童发生TBI后出现更明显的神经白质通路受损，考虑可能由于男童白质发育与女童相比具有滞后性10。这些研究为临床医师提供新的诊疗思路，通过检测TBI儿童前额叶和纹状体区域白质通路结构可更好地预测其是否发生注意力障碍，从而制定更精准的康复计划“目前关于儿童TBI继发认知功能障碍的影响因索研究主要集中在颅脑损伤的严重程度及与年龄相关的因素，包括受损伤时的年龄、评估时的年龄和受伤后的时间；颅脑损伤严重程度与患儿认知功能障碍呈正相关，受损伤时的年龄因素对社会认知结局影响较大

11、，发生陵脑损伤的年龄越小、认知功能障得越严重，而受损伤后的时间并不是社会认知结果的重要调节因索，但仍不容忽视还需要进一步的纵向研究来评估损伤后时间对TB1.儿童社会认知结局的影响，神经影像学的发展为临床医师的诊治提供新的靶点，也为进一步的康史治疗方案制定提供思路C2 TBI儿童的沟通障碍TBI后的沟通障碍很常见,80%TOO%TBI后的成年人经历过某种程度的沟通障碍，多达60%的成年人持续经历长期的沟通障碍18。对于儿童来说TB1.后的沟通障碍同样常见，具体表现为语音的表达和理解困难，沟通障碍给TBI儿童家庭带来沉重的精神和经济压力，并可能K期影响患儿的学校和社会生活。因此，认识到TBI儿童和

12、青少年的沟通障碍并向他们提供适当的康复治疗是很重要的19o2.1 表达能力TBI儿童表达能力障碍分为基础表达能力及高阶表达能力障碍，基础表达能力障碍与患儿的颅脑损伤严重度和颅脑损伤发生年龄及受损伤时间相关。与同龄人相比，中度至重度TBI儿童表现出表达词汇盘减少、语言流畅性降低和语句复杂性下降等基础表达能力障碍，但在语调、时态和语法方面则未受影响。出现这种差异性与患儿获得语言能力的途径相关20;6岁以前发生TB1.的儿童在颅脑损伤后5年内语言流畅性及命名速度出现明显障碍21。高阶表达能力即语用能力，是TB1.儿童面临的最常见的沟通障碍，目前主要通过复述故事评估TB1.儿童的高阶表达能力，TBI儿

13、童出现高阶表达障碍程度同样与患儿颅脑损伤的严重度及颅脑损伤发生的年龄相关。与轻度或中度TBI儿童相比，重度TBI儿童无法总结故事概要，对故事中命名和故生情节更述能力差，不能识别故事中的关键信息，不能进行社会道镌推理，不会使用暗示、幽默、讽刺等语言技巧达到社交目标22;8岁以前发生TB1.儿童较1174岁发生TB1.儿童高阶语言表达障碍更严重23CAgui1.ar等24本研究发现在颅脑损伤后1年重度TB1.儿童在应用主句和从句及组织语言结构上远落后于轻、中度TB1.儿童，这种差异性与受损伤起始所表现的差异性一致，而在受损伤后3年，轻、中、重度TBI儿童所表现出的复述能力障碍则无差异性。有研究调杳

14、了颅脑损伤儿童受伤前后语言.能力情况,结果发现每个儿童都表现出语言能力的卜.降，特别是语言组织障碍、语义表达模糊及推理能力差，这种表现持续长达1年25。临床工作中评估TB1.患儿语言表达能力要注意患儿颅脑损伤的严重度及颅脑损伤发生的时间，可将语用技能作为检验儿童早期发生重度TB1.是否继发长期沟通障碍的敏感标志。2.2 理解能力颅脑损伤发生的年龄、严重度及损伤部位均与TBI儿童出现理解障碍及其严重度具有相关性。一项对77例515岁TBI儿童进行为期5年的前瞻件.研究发现重度颅脑损伤及5-8岁发生TB1.的儿童较轻中度想j脑损伤及大龄儿相比存在明显的语言解码及阅读障碍22。58岁发生TB1.的儿

15、童存在语言解码能力受损，信息处理速度缓慢，词汇获取延迟，最终导致阅读和听觉理解的障碍26。与轻度TBI儿童相比，中重度TB1.儿童发生口语和书面语言理解障碍的风险更高。主要表现为文本推理障脩,理解讽刺、幽默、比喻及豆杂形式语言障碍；左侧或双侧TBI患儿存在明显的阅读理解障碍27。Togher等4研究表明，阅读理解等语言能力的恢且与其家庭社会经济因素有关；家庭社会经济因素较好的儿童在受损伤起初时保留的沟通能力更好、恢复速度更快。社会经济因素被认为是影响阅读恢宴的一个因素，也被认为是影响早期TBI神经行为恢复的一个因素。目前的研究发现早期遭受严重TB1.的儿童存在长期认知沟通障碍，认知功能特别是执

16、行功能和工作记忆作为语言认知的支持功能严重影响了TBI儿童的语言.发展。临床工作中评估沟通障碍时要注意语宫缺陷反映的不是基本语言技能障碍，要综合评估认知功能。3评估的局限性由于缺乏与年龄相匹配的标准化评估工具，各研究用于评估社会认知的工具变异性大。目前认知领域的部分研究应用的是非标准化的、未经充分验证的评估工具，还有些研究采用的是常模资料有限的新的评估工具。而即使有完善的评估工具，不同的研究也采用了不同的测量工具，这导致了不同研究之间的可比性较低。一些研究评估的任务复杂性和难度水平有所不同，这也可以部分解释结果中的群体差异。不同的研究对损伤严重程度的标准也不完全致；些研究应用GCS评分，重度TBI组儿童的GCS评分低于或等于8分，中度TBI级的GCS评分为9-12分，轻度TBI组GCS评分1375分19。一些研究则应用PTA评分或1.OC评