2024精神分裂症维持治疗要点（全文）.docx

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1、2024精神分裂症维持治疗要点（全文）精神分裂症是一种重性精神疾病，共:病因与发病机制尚未完全阐明，生物-社会-心理因索在疾病的发生发展及结局预后中起到了重要作用。精神分裂症的临床症状复杂，具有易复发特点。该病通常起病早，症状严重且持续，严重损害患者的职业功能及社会功能，带来严重的社会负推。我国精神分裂症及相关精神病性障碍的加权终生患病率达0.7%。H前我国对精神分裂症维持治疗相关问题仍存在较大分岐C本共识旨在规范中国精神分裂症的维持治疗，为成年精神分裂症患者的急性期后治疗与管理提供指导，提高基层精神科医生的临床治疗水平，改善精神分裂症患者的功能预后和生存质肽。1.精神分裂症维持治疗的药物选择

2、专家建议1：精神分裂症患者急性期治疗后需要接受抗精神病药维持治疗（专家共识度100%）专家建议2：选择急性期治疗有效药物进行维持治疗（专家共识度100%）专家建议3：通常使用第2代抗精神病药维持治疗（专家共识度97%）精神分裂症接受抗精神病药维持治疗的主要目的是预防疾病复发。几项大样本茶萃分析发现，急性期后停药组（或安慰剂组）患者的复发率显著高于维持治疗蛆（证据级别：匕）。对于抗精神病药的选择，几项大样本荟萃分析结果显示，目前常用的30余种11服及针剂药物相对于安慰剂均可髭著降低疾病复发率，但未发现某种药物具有显著优势，药物间差异主要体现在不良反应（证据级别：1.a）0选择急性期治疗有效药物进

3、行维持治疗是最为普遍的维持治疗选药策略.由于第1代抗精神病药较易产生锥体外系不良反应，导致患者难以耐受,临床上更倾向于使用第2代抗精神病药进行维持治疗。维持治疗阶段应重点考量药物不良反应，结合患者自身疾病风险和偏好，进行个体化的药物选择。长期治疗过程中，应定期随访心电图、血压、肝肾功能、血糖、体重、腰围及泌乳素等指标，对可能出现的不R反应进行宣教并及时干预.专家建议4:维持治疗遵循抗精神病药单一治疗原则（专家共识度80%）专家建议5：如果患者疗效欠佳，可以考虑两种抗精神病药联合治疗（专家共识度89%）精神分裂症维持治疗优先考虑单一抗精神病药。尽管联用两种抗精神病药在临床实践中较为常见，考虑到其

4、获益与风险的不确定性，专家组未就此达成共识。专家建汉6:抗精神病药长效针剂（1.AIs）有利于提高患者服药依从性,降低复发率及再住院率（专家共识度94%）1.A1.S能够有效提高精神分裂症患者的治疗依从性。治疗依从性差或患者个体偏好为启用1.AIs的指征，但近些年亦存观点认为，可以尽早对首次发作患者和处于病程早期的患者启用1.AIs0现有研究对于早期启用1.AIs的临床获益结果尚不一致，仍需要更多循证证据明确。2、精神分裂症维持治疗的药物剂量专家建议7:抗精神病药维持治疗剂啾通常不低于毋低目标剂量，但临床实践中也存在个体差异（专家共识度89%）3、精神分裂症维持治疗时间专家建议8：首次发作精神

5、分裂症达到临床瘠愈后，至少需要维持治疗3年（专家共识度77%）专家建议9：首次复发（第2次发作）患者维持治疗时间至少5年（专家共识度77%）专家建议10：多次发作（复发2次及以上）患者建议终身服药（专家共识度91%）现行研究表明，精神分裂症患者存在一定的异质性，16%30%患者停药后可不出现疾病复发。然而，由于目前尚无可施方法判断哪些患者适合尝试停药，美国精神病学协会指南等均推荐患者长期服药。然而，大量患者在临床实际诊疗过程中要求或自行减药或停药，因此提出可供临床医生参考的规范化维持治疗时长十分必要11第一轮调研中，专家组对于首次发作患者的不同维持治疗时长（半年、1年、2年、3年或5年）均未达

6、成共识；第二轮谢研中，该问题修改为开放式，要求专家填写首次发作精神分裂症患者所需最短维持治疗时间，结果为偏态分布，中位数为3年；第三轮调研中，所有专家对首次发作精神分裂症至少需要维持治疗3年进行匿名投票，并达成共识。缺乏可靠的高级别循证证据是该问题较难形成共识的主要原因。首次发作精神分裂症患者临床痊愈后至少维持治疗3年具备一定的循证依据，但仍需更多研究对此进行探索。复发是精神分裂症的常见现象。对英国精神病AESoP-IO队列的10年随访研究提示，12.5%的患者仅彳1次发作，23.2%患者症状持续未缓解,而64.3%患者会经历复发。多项荟萃分析、系统综述及RCT研究表明，既往复发次数较少的患者

7、，此后复发风险也较低，且复发患者更能从维持治疗中获益（证据级别：2a）o因此，复发患者接受维持治疗的时长应比首次发作患者更K,但具体时长较难明确，主要原因是目前相关研究较少，证据严重不足。04、特殊症状处理（阴性症状、认知缺陷症状、抑郁症状及强迫症状）专家建议11：可以选用某些第2代抗精神病药（如氨磺必利、阿立哌哩等）治疗精神分裂症的阴性症状（专家共识度91%）专家建议12:可以联合重复经颅磁剌激（TMS）治疗精神分裂症的阴性症状（专家共识度86%）现有抗精神病药对于改善精神分裂症阴性症状的效果均不十分显著。对于方明显阴性症状的患者，可以选用某些第2代抗精神病药。其中，城横必利和阿立哌理获得了

8、较多专家的推荐。一些新型抗精神病药，如卡利拉嗪、罗得哌胴、匹莫范色林等，具有不同于传统抗精神病药的作用机制，方望较好地改善精神分裂症的阴性症状，但仍筋更大样本的临床研究进行验证。尽管有部分指南推荐对优化抗精神病药治疗后阴性症状没有明显改善的患者联合抗抑郁药进行治疗，但仍缺乏足够循证证据支持这一方案的方效性。一项系统综述显示，仅米氮平和美金刚作为增效药物时能有效改善难治性精神分裂症患者的阴性症状，而N-甲基-D-天冬级酸（NMDA）受体共激动剂则与安慰剂无明显差异（证据级别：1.a）o在物理干预方面，专家们就尝试联合rTMS治疗阴性症状达成共识.但相关研究样本量均较小，技术参数异质性较大，仍待更

9、进一步的研究明确,一项伞形综述指出，疗程至少3周的靶向背外侧前额叶皮质的高频率、高强度rTMST预可能是改善精神分裂症阴性症状的最佳rTMS技术方案。专家建议13:可以联合认知矫正技术（CR）治疗精神分裂症的认知缺陷症状（专家共识度83%）专家建议14:可以尝试联合ZTMS治疗精神分裂症的认知缺陷症状（专家共识度74%）目前已有的抗精神病药对于精神分裂症相关认知障碍的改善效果有限。尚有多种涉及不同神经递质系统的促认知药物正在研发中。CR是一种基于行为训练的干预措施，其形式和内容多样。已有较多证据显示CR可有效改善精神分裂症认知缺陷（证据级别：1.a）。此外，rTMS技术也被探索性地用于治疗精神

10、分裂症认知障碍，但现有研究证据对于rTMS改善认知功能的结果之间存在不一致性，这可他与具体技术范式异质性、各研究关注的认知功能领域及使用的认知范式不同有关。受沟专家对此亦持相对保守的态度，仅获得74%专家推荐（26%中汇，63%同意，11%强烈同意）。专家建议15:如果精神分裂症患者存在明显抑郁症状，而抑郁继发于幻觉妄想等精神病性症状或抗精神病药不良反应，建议调整现有抗精神病药治疗方案（专家共识度94%）专家建议16：如果精神分裂症的抑郁症状为中度-重度抑郁，建议联合抗抑郁药治疗和（或）心理治疗（专家共识度97%）专家建议17：如果精神分裂症患者伴有重度抑郁，且存在消极言行，建议住院治疗，联合

11、抗抑郁药和（或）改良电休克疗法（MECT）治疗为主（专家共识度89%）抑郁障碍是精神分裂症的常见共病，与患者不良预后、低生活质量及自杀风险相关；约1/5精神分裂症患者存在显著抑郁症状。抑郁症状可能来自于精神分裂症症状，也可能由抗精神病药副作用导致，在这些情况卜,可以考虑调整药物治疗方案。对于同时符合抑郁障碍诊断标准的精神分裂症患者，联合使用抗抑郁药在改善抑郁症状及阴性症状方面有微弱优势（证据级别：Ia）,并可降低其全因死亡率（证据级别：2c）0认知行为疗法等心理治疗方法对于改善精神分裂症患者抑郁症状也有潜在帮助（证据级别:1.a）。近年来，MECT也常被用于精神分裂症伴发重度抑郁的治疗（证据级

12、别：Ib）I,专家建议18:如果精神分裂症患者存在明显强迫症状，则首先审视强迫症状与精神病性症状及抗精神病药关系，调整抗精神病药治疗方案（专家共识度97%）专家建议19:联合SSRI类抗抑郁药治疗精神分裂症的强迫症状（专家共识度97%）精神分裂症患者共病强迫障碍的情况并不罕见。应首先考成强迫症状与疾病本身及抗精神病药治疗的关系，并考虑是否需要调整目前抗精神病药治疗方案。强迫症状的临床处理较为困难，如果调整或优化目前治疗方案并不能显著改善精神分裂症患者的强迫症状，可以考虑联合选择性5-HT再摄取抑制剂（SSR1.S）治疗，35名专家中，30名（85.7%）专家推荐舍曲林，24名（68.6%）专家

13、推荐氟伏沙明。三环类抗抑郁药弧米帕明具有较好的抗强迫作用，但该药的不良反应发生率较高，容易发生药物相互作用，因此，专家们也不推荐使用氯米帕明治疗精神分裂症的强迫症状。5、心理治疗及社会干预治疗专家建议20:抗精神病药维持治疗基础上联合心理治疗（如认知行为疗法及家庭治疗等）（专家共识度91%）在药物维持治疗的基础上联合心理治疗有助于改善精神分裂症阳性症状、认知功能、社会功能等多维度症状表现。本专家共识所询35名专家中，32名（91.4%）专家认为心理治疗对于辅助精神分裂症维持治疗有益。其中，31名（96.9%）专家推荐认知行为疗法，29名（82.9%）专家推荐支持性心理疗法，28名（80.0%）

14、专家推荐家庭治疗。专家建汉21:抗精神病药维持治疗基础上联合社会干预（如职业技能训练及社交技能训练等）（专家共识度94%）为提高患者生活质肽，在控制疾病症状的同时，还需重视患者的社会功能、职业功能恢复情况。总结与展望本共识围绕精神分裂症维持治疗相关临床问题展开，涵盖了药物选择、药物剂量、减药或停药、特殊症状处理以及非药物治疗等多个方面，对国内各级医疗机构（尤其基层医院）的精神科临床实践具有指导作用和参考价值。目前，部分临床问题（如精神分裂症维持治疗时K问题）尚存在较大争议，循证证据尚不充分，临床实践中也多有分岐，即使经过多轮函询，专家间尚不能达成完全一致，期待未来出现更多围绕这些问题开展的高质量临床研究，以期最大限度地满足临床需求。